三、诊疗经过

入抢救室后予以禁食禁水、抗感染、抑酸、适当补液营养支持治疗，经上述处理，患者仍频繁出现腹痛、气短，伴少量呕鲜血，并出现背痛，较剧烈，进一步行胸腹部CT检查（图2-3）。

第一阶段小结

患者为老年男性，既往高血压、脑梗死、痛风病史。因“吞咽困难1周，呕血伴黑便2天”入院，起病时单纯诊断为上消化道出血、胆囊炎，之后病情进行性加重，对治疗反应差，并频繁出现胸背痛，是否都可以用入院诊断解释？请您在现有资料的基础上，就诊断方面给出一些指导性意见，特别是接下来该做些什么检查？应对策略如何？

专家点评

丁邦晗

广东省中医院急诊大科主任、博士研究生导师

广东省政协委员

中国中西医结合学会急救医学专业委员会副主任委员

广东省中医药学会急诊医学专业委员会主任委员

广东省医学会急诊医学分会副主任委员

广东省医师协会急诊医师分会副主任委员

经治疗症状未缓解，且不能解释影像学改变，入院诊断需要补充。

腹部CT平扫提示后纵隔软组织病灶，不排除是原始出血部位，需行CT增强扫描（注意对比剂对肾脏影响），以了解其性质及其与血管的关系。胃镜在完成CT增强扫描、评估安全性后尽早进行。

需要评估肾衰和贫血是急性还是慢性，是否存在糖尿病？恶性肿瘤需要排除。必要时胸外科、胃肠外科、介入科急会诊。

钱克俭

南昌大学第一附属医院重症医学科首席专家，博士研究生导师

江西省政府特殊津贴专家

江西省重症医学质量控制中心主任

中国医师协会重症医学医师分会委员

中国医师协会体外生命支持专业委员会委员

中国病理生理学会危重病医学专业委员会委员

诊断考虑为上消化道出血，失血性休克。考虑患者肝病合并食管静脉曲张破裂出血可能性大，起病时一过性意识不清可以用肝性脑病解释。

进一步检查：因患者考虑上消化道出血，经补液、输血稳定生命体征后，应尽快行胃镜检查明确诊断并治疗。另外，因患者胸背痛症状明显，行腹部CT示：后纵隔软组织结节灶，与食管下段分界不清，且未看到胰腺及脾脏，故可考虑行增强CT以明确后纵隔软组织结节灶性质及肝胆脾的病变。

邢 锐

广东省第二人民医院急危重症医学部主任兼重症医学科主任

中国医学救援协会重症医学分会副会长

广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会副主任委员

广东省临床医学学会临床重症医学专业委员会副主任委员

广东省医学会重症医学分会常务委员

广州市医师协会危重症医学医师分会副主任委员

广东省肝脏病学会重症医学专业委员会副主任委员

诊断考虑：

1.食管下段肿瘤或后纵隔肿物？

2.食管裂孔疝？

3.胆囊炎。

4.失血性休克。

5.肾功能损害。

进一步检查：应行胃镜检查明确出血位置、原因，食管下段狭窄考虑为肿瘤或食管裂孔疝，同时可对食管内新生物行活检；增强CT明确后纵隔软组织结节性质。

我们再次与放射科医生共同阅片，这次有了阳性发现（图2-4）：

再往下几个层面（图2-5）：

有了以上阳性发现，立即行主动脉CTA检查（图2-6、图2-7）：

立即急诊手术：术中见距腹腔干上15mm降主动脉起始处有假性动脉瘤入口，动脉内膜不光滑。置入主动脉覆膜支架一枚，术后转血管外科进一步诊治。