四、出院诊断

腹主动脉假性动脉瘤（穿透性粥样硬化性主动脉溃疡所致可能性大）。

第二阶段小结

经过多科合作，该患者终于抢救成功，回顾整个诊疗过程，患者始发症状极不典型，最终行增强CT才得以确诊。关于类似疾病的诊治，请您给我们提出一些宝贵的指导意见。此外，考虑该老年患者血管条件差，硬化及钙化严重，是否还有其他先天或免疫因素导致其如此广泛严重的血管病变呢？

专家点评

蒋龙元

中山大学孙逸仙纪念医院急诊科原主任

国家临床重点专科学科带头人

中国医师协会急诊医师分会常务委员兼总干事

中华医学会急诊医学分会委员

国家急诊医学专业医疗质控中心委员

广东省急诊专科医联体主席

广东省急诊医学专业医疗质控中心主任

假性动脉瘤临床表现多变，容易漏诊和误诊。本案例的诊断实属意外，有赖于主管医生和放射科医生对异常影像学的深入追究，不放过蛛丝马迹，最终得以确诊。假性动脉瘤（false aneurysm）是指动脉壁全层结构破坏或内膜中层破坏、仅残留主动脉外膜，血液溢出血管腔外，被周围组织包裹，其动脉瘤壁已经没有完整动脉壁的三层结构，为动脉周围组织或仅残存主动脉外膜。从病因角度看，除外动脉粥样硬化可能外，本病例需要排除梅毒感染可能。本例动脉瘤压迫食管出现吞咽困难，后破入食管出现严重消化道失血致休克。通过本病例，应提高临床医生对假性动脉瘤的认识和警惕性，强调多学科协作的必要性和重要性。

杨光田

华中科技大学同济医学院附属同济医院急诊科博士研究生导师

中国研究型医院学会急救医学专业委员会常务委员

中华医学会急诊医学分会委员

湖北省医学会急诊医学分会名誉主任委员

国家自然科学基金评审专家

管床医生没有简单地满足于初步诊断，进一步行胸腹部CT及主动脉CTA检查，确诊为腹主动脉假性动脉瘤，并采取了急诊手术。该病例诊断及时，措施得力，避免了误诊和漏诊。患者为老年人，有高血压、脑梗死病史，血管条件差，硬化及钙化严重，故不必考虑其他先天或免疫因素导致的血管病变。

单爱军

深圳市人民医院急诊科原主任，主任医师

广东省医学会急诊医学分会副主任委员

广东省医师协会急诊医师分会副会长

应依据重病推定和降阶梯思维原则，拟诊断为急重症心脑血管病（心肌梗死、脑卒中、主动脉瘤破裂出血）伴上消化道出血，休克？吞咽困难原因待查。

要点：“吞咽困难1周，呕血伴黑便2天”急性病程，既往高血压、脑梗死。伴右上腹痛、大汗，并出现一过性意识不清，P 104次/min，R 23次/min，BP 100/60mmHg，Hb 55g/L。无神经系统定位体征和急腹症体征。判断：周围性吞咽困难、上消化道出血、休克；排除急诊心梗、脑梗、脑出血，关注D-二聚体和持续较为剧烈的腹背痛及周围性的吞咽困难，思路转为食管、后纵隔病变：胃底食管静脉曲张破裂出血？其他占位病变出血（肿瘤？结核？动脉瘤？）

胸腹CTA诊断降主动脉假性动脉瘤，诊断水落石出。

学习心得

本例“腹主动脉假性动脉瘤”患者，初期表现与普通上消化道出血很相像，现在回顾考虑其出血原因为腹主动脉瘤长期压迫食管导致局部黏膜缺血坏死所致。随着临床表现动态改变和影像学提示，层层抽丝剥茧，最终探寻到本质。因此在临床工作中应注意病情演变，及时调整诊断思路，避免误诊、漏诊。

该患者最终诊断为腹主动脉假性动脉瘤，穿透性粥样硬化性主动脉溃疡所致可能性大。急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）是一组严重威胁生命的主动脉性疾病，包括主动脉夹层（AD）、壁内血肿（IMH）、穿透性动脉粥样硬化性溃疡（PAU）、主动脉瘤漏和主动脉横断伤。典型临床表现为急剧的、撕裂样的转移性胸背痛，疼痛一旦发作即达高峰。当病变累及到升主动脉时，疼痛可放射到前胸部或颈部；累及降主动脉时，疼痛可以放射到后背部。

PAU属于急性主动脉综合征，PAU发生于动脉粥样硬化斑块（AS）内膜缺损处，常见于伴有心血管疾病的高龄患者。PAU最常见于降主动脉，因而这可反映AS常发生于降主动脉。内膜的进一步损伤使血流进入中层导致中层出血，形成IMH（因溃疡损伤滋养动脉）或AD。病变进一步穿透血管外膜可导致假性动脉瘤的形成，甚至会发生动脉破裂。与IMH和AD相比，PAU的主动脉破裂率最高，因此该患者的诊治过程还是十分惊险的。一旦确诊AAS，首先是减轻患者疼痛，并尽可能将收缩压控制在100～120mmHg，以避免病变进展或动脉破裂。最常使用的药物为β受体拮抗药。如血压控制不佳，可加用血管扩张剂，如硝普钠静脉泵入。根据病变的部位、患者是否仍然有症状（如持续性的胸背痛或有终末器官缺血的症状）以及影像学是否有病变进展的证据，再做出进一步处理。此外，血管外科干预也相当必要，病情复杂时需介入科医师和血管外科医师共同来抉择治疗方案。

（练睿　曾红科）

特别鸣谢

广东省中医院　丁邦晗

南昌大学第一附属医院　钱克俭

广东省第二人民医院　邢　锐

中山大学孙逸仙纪念医院　蒋龙元

华中科技大学同济医学院附属同济医院　杨光田

深圳市人民医院　单爱军