三、诊疗经过

急诊临时输液，每天予美罗培南、伏立康唑静脉输注治疗2周效果不佳，仍持续高烧，10月25日复查骨髓穿刺仍示CR，ETO=0.12%。于2021年11月10日收入急诊病房。

10月23日（PD17）复查胸部CT（图3-2），对比PD35胸部CT：原左肺多发磨玻璃影，已基本吸收；双肺多发实性密度影，考虑真菌感染可能大，部分较前稍增大、并空洞形成；双肺上叶少许局限性肺气肿，同前。心包积液，较前无显著变化。

PD15上腹部MR（图3-3）示肝内多发异常密度结节，脾内类似密度结节，较前稍增多，感染性病变与其他占位待鉴别。

第一阶段小结

患者急性髓性白血病M2，化疗后已度过粒细胞缺乏期，完全缓解期再次出现高热，在急诊抗细菌及真菌治疗输液2周后仍持续高热，期间做过胸腹部CT及腹部核磁检查。

请问：凭现有的临床资料，对于该患者还需要进行何种检查和治疗措施？

专家点评

龙 怡

广东省人民医院重症医学二科副主任

患者为中年男性，既往诊断明确：急性髓性白血病M2，行化疗后骨髓完全缓解，同时症状也消失。提示第一阶段的诊断正确，治疗方案合理。目前患者出现发热，经过抗真菌治疗有效，但停药后再度发热，首先分析患者发热的可能性。发热的原因考虑：感染性、非感染性或两种原因都存在。

感染性发热支持点：①白血病及相关化疗等治疗手段，导致患者免疫力下降，对病灶的清除能力不足，致感染迁延，疗程长；②有感染相关的症状，如发热、畏寒，感染相关指标如CRP、PCT等升高提示有感染；③影像学不能排除感染。

非感染性发热支持点：白血病诊断成立，一次化疗就达到完全缓解，说明化疗效果好。但要考虑有无髓外白血病存在，或者合并其他肿瘤的存在，这种情况概率小。

下一步措施：①继续完成病原学检查，可行血培养、mNGS等检测；②患者高热39℃，但脉搏仅有80次/min，要注意排除伤寒；③可考虑行PET-CT、心脏彩超等检查，寻找病灶；④考虑真菌感染，疗程要长，同样也要明确哪类真菌，建议完善真菌四项检查；⑤注意抗酸杆菌的排查。

乐 胜

惠州市中心人民医院急诊科副主任，EICU主任

广东省医学会应急（灾难）医学分会常务委员

广东省医院协会医院重症医学管理专业委员会委员

患者确诊为急性髓性白血病M2，化疗后出现骨髓抑制，粒细胞缺乏期间出现发热，结合影像学检查，考虑侵袭性真菌感染可能性大，给予美罗培南、伏立康唑等治疗后，患者仍反复高热，复查影像学发现肺部及肝脾多发病灶未吸收，且有增多现象，考虑先期抗感染药物可能未覆盖敏感菌。

为明确病原微生物，下一步建议完善血普通培养和真菌培养，掌握好采血时机，血和痰（或肺泡灌洗液）G试验、GM试验及隐球菌荚膜抗原检测，动态监测PCT，有条件送血和痰（或肺泡灌洗液）的mNGS。注意听诊心脏杂音变化及心脏彩超检查，排除合并心内膜炎。体格检查看有无皮肤病灶，行鼻窦CT检查有无鼻窦炎，如有，可取皮肤或鼻窦镜下取病变组织行病理检查。肝脾或肺穿刺组织的病理及病原学检查是最后选择。

由于还是考虑侵袭性真菌感染可能最大，在病原微生物及病因未明确前，需注意毛霉菌感染，建议把伏立康唑换成静脉注射两性霉素B脂质体治疗，并配合两性霉素B的雾化吸入。如有禁忌，可采用联合静脉注射艾沙康唑和泊沙康唑治疗。

孙同文

郑州大学第一附属医院急诊党支部书记、综合ICU主任

国务院政府特殊津贴专家、河南省优秀专家、中原领军人才

Intensive Care Research 主编

中国研究型医院学会危重医学专业委员会主任委员

中国医药教育协会重症康复专业委员会副主任委员

国家卫生健康委员会医院感染控制标准专业委员会委员

《中华卫生应急电子》副总编辑

《中华急诊医学杂志》编委、WJEM编委

该患者特点：①中年男性；②化疗后中性粒细胞缺少得到纠正，伴贫血、发烧；③CT显示肺多发结节伴空洞，MRI示肝、脾内多发异常密度结节；④炎症指标PCT、CRP升高，中度贫血；⑤美罗培南+伏立康唑治疗效果不好。

需行如下检查明确诊断：①血培养+血mNGS检查明确感染病原体，排除碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌血流感染并肝、脾、肺脓肿；②心脏彩超检查，重点看瓣膜是否有赘生物，排除感染性心内膜炎；③肝穿刺病理活检并mNGS检测明确肝脏病变性质。

治疗：①输血纠正贫血，维持Hb＞80g/L；②营养支持，尤其肠内营养，不应出现低蛋白血症；③维生素C、维生素B₁应用；④抗生素需要根据mNGS结果、血培养结果调整。

周荣斌

中国人民解放军总医院第七医学中心博士研究生导师

中国急诊专科医联体秘书长

北京急诊医学学会秘书长

根据临床表现和各项检查结果，目前分析：①感染是目前最重要的临床问题。因存在免疫缺陷和抵抗力下降，真菌感染未能控制仍可能性大。为安全起见，治疗时细菌感染也应覆盖。是否存在结核感染？应予重视。②肝内、脾内密度结节增多，不能除外复发引起的占位。③是否有脓肿形成，目前缺乏证据支持。

应进行下列检查：①请血液科会诊行骨穿检查明确白血病是否复发；②肝脾超声检查排除脓肿形成；③完善常规和化验检查，如G试验和GM试验，血培养、痰及其他可获得的标本的微生物检验，包括支气管灌洗液检查，以及针对结核的各项临床检验。

治疗建议：①加强抗真菌治疗措施，可试用卡泊芬净联合两性霉素B；②因抗菌谱更广且能覆盖肺结核分枝杆菌，可考虑用替加环素治疗，联合应用头孢哌酮钠舒巴坦钠覆盖铜绿假单胞菌目前并不是必须；③免疫支持治疗，可应用丙种球蛋白每日5g，连用1周。

秦历杰

河南省人民医院急危重症医学部党总支书记、急诊医学科主任

中华医学会急诊医学分会全国委员

中国医师协会急诊医师分会全国委员

中国急诊专科医联体副主席

中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会副主任委员

河南省医学会急诊医学专业委员会第七届主任委员

河南省急诊医疗质量控制中心主任委员

根据患者病史：青年男性，急性病程，AML化疗后出现粒细胞缺乏，肺部感染，经抗感染治疗后，肺部真菌感染部分吸收，部分新发，结合腹部CT及MRI检查，考虑深部真菌病，建议做G试验、GM试验、肝脏活检，可考虑抗真菌用两性霉素B脂质体治疗。