四、入院后诊疗经过

1.再次复查骨髓穿刺 结果显示骨髓增生Ⅲ级，原始粒细胞占1.5%；FCM（流式细胞）：阴性；AML1 - ETO=0.089%，WT1=0.12%，除外白血病复发。

2.考虑其他非感染性发热 免疫疾病相关抗体阴性，肿瘤标志物及影像学检查未见异常，也基本上排除。

3.考虑感染性发热 血行播散性多脏器脓肿（肺、肝、脾）可能性大。

4.寻找感染灶及致病菌 实验室多次查CRP 49～136mg/L，PCT 0.8～1.3ng/mL，全血mNGS病原体检查：细菌、真菌、病毒、寄生虫、结核分枝杆菌均未发现（表3-1）；多次血培养阴性，T-SPOT阴性，入院后查G试验阳性（94.67pg/mL）、GM试验阳性。血行播散性感染常见于心脏来源：多次超声心动检查各瓣膜未见赘生物；考虑肠源性脓毒症的可能。

常见肠源性脓毒症致病菌中阳性球菌多见屎肠球菌、粪肠球菌，阴性杆菌多为肠杆菌科细菌，另外肠道也有大量的念珠菌，结合感染指标PCT轻度增高、美罗培南联合伏立康唑静脉输注2周仍持续高热以及影像学特征性“满天星”的表现，考虑真菌感染念珠菌血症，肝脾肺念珠菌脓肿可能性大。给予患者两性霉素B脂质体联合亚胺培南治疗，3天后体温逐渐降低，1周后恢复正常。

D13复查G试验、GM试验阴性，CMV/EBV-DNA阴性。D20影像学复查结果（图3-4）：双肺多发结节、空洞影，考虑真菌感染，其中右肺上叶前段结节较前略缩小，双侧胸腔积液，伴部分肺不张，较前略减轻。肝内多发异常密度结节，考虑真菌感染，显示较前模糊，较前减少、缩小；脾内类似密度结节，较前变化不明显。

入院D38 行肝穿刺活检，肝脏组织mNGS：肝炎GB病毒C型，序列数2，肝穿刺涂片未见细菌真菌。血mNGS：细环病毒，序列数18。甲肝、戊肝、丁肝抗体、PCT、GM、EB、CMV阴性。期间患者体温波动，CRP高，复查G试验阳性，考虑真菌、细菌、病毒混合感染可能性大，继续卡泊芬净抗真菌治疗。

入院D105 再次行肝穿刺活检：穿刺液培养阴性，涂片未见细菌及真菌孢子菌丝，FCM（肝穿刺标本）未检测到明显幼稚细胞。mNGS：假丝酵母菌属，热带念珠菌，序列数1 971。病理：小块条索状肝组织，完整汇管区约5个，汇管区无明显炎症和纤维组织增生，部分汇管区小胆管增生，肝窦扩张，未见胆汁淤积，未见明显髓系白血病累及或感染，免疫组化结果：MPO（个别细胞+），CD117（-），CK7（+），CD34（+），HBsAg（-），CD4（汇管区+），CD8（汇管区和小叶间+），mum-1（个别+），Trichrome（+），Recticulum（+），PAS（+）。

目前诊断：

1.急性髓系白血病M2。

2.侵袭性真菌感染。

3.念珠菌病（肝脏、脾脏，热带念珠菌感染，三唑类治疗无效）。

4.肺真菌感染。

5.恶性肿瘤维持性化学治疗。

第二阶段小结

经过抗真菌治疗，患者从急诊出院并转回血液科继续后续化疗，同时继续卡泊芬净静脉滴注抗真菌。回顾患者的就诊经历，从最初的临床疑诊到后来肝穿明确念珠菌病（热带念珠菌）的诊断，历时近4个月的时间明确诊断。对此，您在诊断和治疗方面还有哪些建议和意见，请您在百忙中给我们提出一些宝贵的批评与指导意见，以便今后在此类病例的诊断与治疗中能做得更好。

专家点评

李春盛

首都医科大学附属北京友谊医院急诊科，博士研究生导师

中华医学会急诊医学分会第六、七届主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会第一、二届主任委员

中国毒理学会中毒与救治专业委员会副主任委员

国务院政府特殊津贴专家

首都医科大学附属北京友谊医院急危重症中心专家指导委员会主任委员

北京市心肺脑复苏重点实验室主任

根据病史、诊断、治疗，可以认为患者是宿主免疫功能低下（基础病急性白血病化疗后）合并多种感染（真菌及细菌肠道杆菌可能性大），经积极的抗感染治疗（抗真菌及细菌）病情得到控制。

治疗4个月目前仍有念珠菌感染（肝穿刺活检、G试验、CRP、体温波动）的证据。建议：①继续抗真菌治疗；②免疫调理治疗，增加免疫功能，选用如丙种球蛋白或中医药如人参、黄芪等；③注意防治PCP，是否用磺胺药？④如再次发热，没有感染迹象，应考虑免疫重建炎症反应综合征，应用适量的激素；⑤加强营养支持。

侯 明

青海大学附属医院急救中心主任

国务院政府特殊津贴专家

青海省医师协会急诊医师分会主任委员

青海省医学会医院感染学分会主任委员

青海省病理生理学会危重病专业委员会主任委员

青海省医学会重症医学分会副主任委员

诊断驱动治疗是临床思维的灵魂。该患者经过4个月的艰难诊断和治疗，充分体现了三个维度的思维过程：

1.发热的诊断思维，通过缜密的临床检查和推导，排除非感染性疾病及原发病导致的发热，确定为感染性发热，根据已知的感染部位，积极寻找病原菌，初步诊断肺部真菌感染，临床诊断成立，并予以初始经验性治疗。

2.当充分抗真菌治疗效果不佳时，排查感染部位，重新确立临床诊断，由阵发性高热，全身内脏可有多发性小脓肿的表现“抽丝剥茧”。最终由肺部真菌病修正为播散性真菌病，并确定真菌种类，实现由临床诊断到确定性诊断。

3.结合近年来念珠菌耐药的流行病学资料及指南与专家共识的建议，及时调整治疗，最终取得治疗成功。

欧阳艳红

海南省人民医院急诊科主任

海南省医学会急诊医学分会主任委员

海南省医师协会急诊科医师分会会长

海南省医学会灾难医学分会副主任委员

海南省医学会变态反应学分会副主任委员

海南省急诊专科医联体副主席

海南省心肺复苏培训专家委员会主任委员

该患者病程长，感染状况复杂，采用多种病原学检查，并积极采取穿刺引流、病理活检等方式留取标本，是很好的感染教学病例。

患者系急性髓系白血病化疗后骨髓抑制的患者，中性粒细胞缺乏的患者往往感染状况复杂，易存在机会致病菌感染。该患者感染治疗过程长，病情迁延，感染灶部位多，且脏器功能衰竭不明显，毒血症状较轻，往往提示机会致病菌感染可能。如病程所分析，该患者感染灶分布于肺、肝、脾等部位，且呈播散性“满天星”样结节病灶，需考虑血流播散感染可能。

其肺上病变不符合曲霉感染表现，但G试验结果升高，需注意肠源性侵袭性念珠菌感染的可能，据美国感染病学会（Infectious Diseases Society of America，IDSA）侵袭性念珠菌感染治疗指南，中性粒细胞缺乏的患者念珠菌血症感染源多为胃肠道来源，其初始治疗首选棘白菌素类药物。因此，在入院后MR及相关抽血结果提示下，伏立康唑足量足疗程效果不佳时，建议首选棘白菌素类药物治疗。