五、病例随访

患者目前继续在我院抗真菌治疗，定期评估病情及化疗。

学习心得

念珠菌是常见的病原菌，肿瘤患者，特别是血液肿瘤骨髓移植后侵袭性念珠菌病有一定的发病率和病死率。播散性念珠菌病是侵袭性念珠菌病的一种独特临床表现，常发生在化疗后中性粒细胞减少的恢复过程中，影响急性白血病患者的肝、脾等器官。肝脾播散性念珠菌病的确切发病机制尚不清楚，有研究认为念珠菌在化疗诱导时中性粒细胞减少，黏膜损伤后定植于肠道，从门静脉及脾静脉血流侵入并种植到肝脾窦内，肝脾播散性念珠菌病常在中性粒细胞恢复时才出现明显的临床表现。关于诊断方面：血液或其他标本的培养是诊断侵袭性念珠菌病的“金标准”，血培养总体敏感性约为50%，多数患者血培养阴性，或由于经验性抗真菌治疗而血培养阴性从而增加了诊断的挑战。非培养诊断试验，如G试验、GM试验和聚合酶链反应（PCR）可以识别出更多的侵袭性念珠菌病患者，但不能确定病原菌。由于有创检查常有一些限制，目前对于肝脾播散性念珠菌病更多的是基于影像学推定诊断。

肝脾播散性念珠菌病的定义是：计算机断层扫描（CT）、磁共振或超声成像显示的肝脏或脾脏小的周围靶样脓肿（牛眼样病变）；同时伴有血清碱性磷酸酶水平升高，此影像学特征可以支持肝脾播散性念珠菌病诊断，而不需要满足病原学的诊断标准。

本病例的诊断也是先从特征性的影像学特点，肝脾的小脓肿（称“牛眼征”或“满天星”）开始考虑肠源性念珠菌病、肝脾播散性念珠菌病，之后在抗真菌治疗以及最后从肝活检中得到证实。

分享这个病例的主要目的是：通过典型的特征性的影像学表现（称“牛眼征”或“满天星”）来诊断肝脾播散性念珠菌病，提高对于免疫力低下患者特别是有粒细胞缺乏的患者侵袭性念珠菌病的诊断意识。临床上如果有血液肿瘤或实体肿瘤治疗过程中发生骨髓抑制，当患者有持续或不明原因的发热或肝脏和/或脾脏病变，有中性粒细胞减少史，应将播散性念珠菌病列为鉴别诊断。肝脾播散性念珠菌病不局限于血液病患者，也可能发生在接受化疗或干细胞移植（SCT）治疗的实体肿瘤患者发生骨髓抑制时，当发生于实体瘤患者易误诊为肝转移而进行手术治疗。

治疗方面通常以两性霉素B脂质体或棘白菌素开始，随后序贯采用口服氟康唑治疗。美国传染病学会建议，治疗应持续到影像学病灶钙化或消退，但也有人将治疗反应定义为影像学病灶稳定或减少的临床和生物学体征的消退。

（郭杨　朱继红）

特别鸣谢

广东省人民医院　龙　怡

惠州市中心人民医院　乐　胜

郑州大学第一附属医院　孙同文

中国人民解放军总医院第七医学中心　周荣斌

河南省人民医院　秦历杰

首都医科大学附属北京友谊医院　李春盛

青海大学附属医院　侯　明

海南省人民医院　欧阳艳红