第一节　中性粒细胞结果异常

正常人外周血白细胞总数为（3.5~9.5）×109/L，成人白细胞超过10.0×109/L为白细胞增多，中性粒细胞超过7.0×109/L，为中性粒细胞增多，临床上以粒细胞增多最为常见。粒细胞起源于骨髓造血干细胞，在骨髓多种造血生长因子的调控下，经历原始粒细胞、早幼粒细胞、中幼粒细胞、晚幼粒细胞、杆状核粒细胞和分叶核粒细胞阶段而发育成熟，并释放到外周血液。根据细胞动力学的原理，目前将粒细胞分化、发育和成熟划分为干细胞池、分裂池、成熟池、贮存池、循环池和边缘池。中性晚幼粒细胞阶段开始，细胞失去有丝分裂能力，进入骨髓贮存池，贮存池的杆状核及分叶核粒细胞仅有1/20释放入外周血液，保存下来的细胞可以不断补充损耗及应急需要。释放入血液的粒细胞只有约50%运行于血液循环，构成循环池，另50%则附着于血管内壁而形成边缘池，临床上普遍应用的白细胞计数，实际上是循环池的粒细胞数量。正常情况下，边缘池及循环池之间保持着动态平衡，任何生理性或病理性因素，都可以打破这种平衡，反映在白细胞计数，则是计数值的大幅度波动。

多种因素可以引起中性粒细胞增多，如感染、物理和情绪刺激、炎症及组织坏死、肿瘤、代谢和内分泌紊乱、中毒和变态过敏反应、急性失血和溶血、血液病、其他如手术术后等，因此，确定中性粒细胞增多后，可依据相关实验室检查寻找原因。

成人白细胞低于4.0×109/L称白细胞减少（leukopenia），中性粒细胞绝对值成人低于2.0×109/L，儿童低于1.5×109/L者称为中性粒细胞减少（neutropenia），是一组由各种原因引起的白细胞持续低于参考值的综合征。如果外周血白细胞低于2.0×109/L，中性粒细胞绝对值严重减少，低于0.5×109/L或消失，称粒细胞缺乏（agranulocytosis）。当有严重的中性粒细胞减少时，会发生反复感染征象：如咽喉、口腔的感染，口腔溃疡、败血症等。粒细胞缺乏易发生严重感染，起病急骤，畏寒高热，乏力不适，肺、泌尿系、口咽部和皮肤是最常见感染部位。

一、实验室检查路径

实验室分析路径见图2-3和图2-4。

二、相关实验

相关实验主要包括：血细胞分析、血细胞形态观察及白细胞分类计数、中性粒细胞碱性磷酸酶、骨髓涂片检查、基因检测、流式细胞免疫分型和遗传学染色体检查等。根据具体病例和诊断需求，选择或逐步进行。

1.血细胞分析

包括多项参数数据，由血细胞分析仪得到，与白细胞相关的参数主要有白细胞计数，白细胞五项分类计数，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。分类计数一般有百分率和绝对值两种表示。

2.血涂片形态观察及分类计数

外周血液经涂片制备、染色后，由于不同细胞其不同成分对酸性和碱性染料结合的程度不一，呈现出各自特有的形态特点。除了白细胞的形态观察，还需观察红细胞、血小板形态。

对白细胞的形态观察，主要是观察细胞毒性变化、棒状小体、核象变化、核异常、是否出现原始幼稚细胞等。异常形态包括：毒性变化（大小不均、中毒颗粒、空泡形态、杜勒小体、退行性变）；棒状小体是指白细胞胞质内出现的紫红色细杆状物质，1个或数个，长1~6μm；核象标志着中性粒细胞从新生细胞至衰老细胞的发育阶段；核异常指是否出现巨多分叶、巨杆状、双核和环杆状核等。

对红细胞形态观察，主要是观察红细胞的大小、形状、色素量、内含物特征等。异常形态包括：大小不一（小红细胞、大红细胞、巨红细胞）；血红蛋白量改变（正色素、低色素、高色素、多色性、着色不一）；形状改变（球形、椭圆形、卵圆形、靶形、口形、泪滴形、棘形、镰形、缗钱状等）；异常结构［嗜碱性点彩、豪焦小体、帕彭海姆小体（又称含铁小体）、卡波环等］。

对血小板的形态观察，主要有血小板的大小、形状、分布、颗粒、聚集状态等。异常形态包括小血小板、大血小板、巨大血小板、畸形血小板（逗点形、畸形等）、聚集状血小板等。

血细胞在涂片上的分布并非完全均匀，通常情况是单核细胞和多分叶粒细胞易分布在涂片的侧面和边缘；体积较大的原始细胞、肿瘤细胞易分布在涂片尾部；聚集的PLT易分布在侧缘或尾部区域。

3.细胞化学染色

以细胞形态学为基础，结合运用化学反应原理对血细胞内的各种化学物质进行定性、定位、半定量分析的方法。与粒细胞增高有关的实验有中性粒细胞碱性磷酸酶染色。

4.骨髓细胞形态检查

包括骨髓病理活检和骨髓涂片细胞形态检查。骨髓活检主要依赖组织病理学技术完成检测，是判断骨髓增生程度的最佳方法。骨髓涂片细胞形态检查，是将经瑞氏染色的骨髓片置显微镜下观察，如果取材良好，其骨髓颗粒的增生程度接近骨髓活检。判断增生程度分为5级：增生极度活跃（有核细胞显著增多）；增生明显活跃（有核细胞量增多）；增生活跃（有核细胞中等量）；增生减低（有核细胞减少）；增生极度减低（有核细胞显著减少）。根据细胞发育特点和形态特征，在显微镜下识别并分类有核细胞，得到各系细胞比例，计算粒红比值，并观察细胞形态是否有异常。

5.遗传学检查

采用常规染色体核型分析及荧光原位杂交（FISH）技术检测克隆性染色体异常。骨髓标本在含小牛血清的培养液中于37℃培养一定时间后，加入秋水仙素“阻留”中期细胞，经染色后观察染色体的数目、结构和形态。

6.基因检测

基因存在于染色体上，其基本结构是DNA的双螺旋结构，是涉及某种蛋白质或酶的遗传上的基本功能单位。通过快速、敏感的PCR技术对融合基因进行定性或定量检测，通过DNA测序技术检测特定基因突变。

7.细胞免疫分型

以流式细胞仪（flow cytometry，FCM）为工具，在单细胞水平上对大量细胞进行高速、灵敏、准确、多参数的定量分析。流式细胞仪运用光散射和荧光之基本原理观察各种细胞群和/或异常细胞群的分布特点，并专门分析每群细胞，包括细胞膜、细胞内各种抗原、受体、酶等成分的表达水平，从而判断其细胞系列、分化程度等。外周血或骨髓的流式细胞免疫表型分析是判断血细胞克隆性增生及分化程度的有效辅助诊断方法。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.血细胞分析

白细胞计数可以确定白细胞是否增高或减低，增高或减低的程度。根据血细胞分析仪检测过程对计数和形态学异常等的报警信息，结合实验室制定的相应复检规则，对筛查出的重点标本进行显微镜细胞形态学观察和分类计数。

白细胞计数可以确定白细胞是否增高或减低、增高或减低的程度，以及细胞类型构成状况。在某些情况下，仪器除了显示白细胞分类计数结果，还会提供发现幼稚粒细胞或原始细胞等信息的报警。根据这些对细胞计数或形态学异常的报警信息，实验室可制定相应的复检规则，对血细胞形态学观察及分类计数进行验证和审核。经复检规则筛查出来的标本，需进行严格的显微镜镜检观察和分类计数。由于白细胞数的生理性变化和波动较大，提倡多次血象检查反复确定。同时除白细胞结果外，还要注意红细胞、血小板的数量及各项血细胞参数是否有异常改变。强调重视进行血涂片镜检的白细胞分类计数和对白细胞及其他血细胞的形态变化观察。

2.白细胞形态观察

通过观察中性粒细胞的形态，直接了解白细胞形态变化。大小不均是指细胞体积大小相差悬殊，常见于病程较长的化脓性感染。中毒颗粒是指中性粒细胞胞质中出现比正常颗粒粗大、大小不等、分布不均的紫黑色颗粒。含中毒颗粒的中性粒细胞越多，表示感染、中毒情况越严重。空泡是细胞发生脂肪变性或颗粒丢失的结果，常见于严重感染、败血症等。杜勒（Dohle）小体是指在中性粒细胞胞质边缘呈圆形、梨形或云雾状的蓝色斑块，常见于严重感染。退行性变是指细胞发生胞体肿大、结构模糊、边缘不清、核固缩、核溶解现象，常见于衰老或病变细胞。多分叶是指中性粒细胞核分5~9叶或更多，巨多分叶是指细胞体积巨大且分叶数量增多，常与细胞核发育异常相关，多见于巨幼细胞贫血、使用抗代谢药物和恶性血液疾病。Pelger-Huet畸形是指成熟中性粒细胞胞核呈杆状、肾形、眼镜形、哑铃形等，常表示核分叶能力减低，见于家族性粒细胞异常，也可继发于严重感染的核分叶能力减退。Auer小体是指白细胞胞质内出现的红色细杆状物质，可1条、多条或成捆存在，主要见于急性髓系白血病。

（二）次选实验

1.细胞化学染色

中性粒细胞碱性磷酸酶（neutrophilic alkaline phosphatase，NAP）主要存在于中性成熟粒细胞（包括中性杆状核和分叶核粒细胞）中，不同疾病其NAP活性有变化。标本选用上，一般使用骨髓涂片，但如果白细胞总数高，也可选用外周血涂片。参考范围为：阳性率 < 40%，积分值30~130分。NAP积分增加，常见于细菌性感染、类白血病反应、再生障碍性贫血、某些增殖性疾病等。NAP积分减低，主要见于慢性粒细胞白血病（CML）慢性期、阵发性睡眠性血红蛋白血症、骨髓增生异常综合征等。因此，NAP对区分类白血病反应和CML非常重要。

2.骨髓细胞形态检查

通过观察骨髓涂片，了解包括粒细胞、红细胞、巨核细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞系统的增生程度，了解各阶段细胞比例及细胞形态，了解有无原始细胞增高或异常细胞出现。

3.染色体检查

中性粒细胞增多无特征性遗传学异常，当出现Ph’染色体时，应首先考虑慢性粒细胞白血病。

4.基因检查

中性粒细胞增多无特征性基因异常，当出现BCR-ABL1融合基因阳性时，或JAK2、CARL、MPL等基因突变时，应首先考虑骨髓增殖性肿瘤。

5.细胞免疫分型

常用的粒系发育相关抗体有：CD11b、CD13、CD15、CD16、CD33等，区分细胞发育阶段和成熟度，以此鉴别骨髓增生异常综合征（MDS）、骨髓增殖性肿瘤（MPN）等。

（三）中性粒细胞增多或减少的临床意义与评价

1.中性粒细胞增多

源于血液系统的中性粒细胞增多，最多见于慢性粒细胞白血病（CML），其他有骨髓增生性肿瘤（MPN）、中性粒细胞白血病和镰状细胞性贫血等，详见第三章血液系统恶性肿瘤相关章节。继发性因素包括感染、炎症、吸烟、身心压力、无脾和药物等，常见的药物包括皮质类固醇、锂和外源性生长因子，如粒细胞集落刺激因子。某些重度中性粒细胞增多（通常伴有轻度贫血）可能与粒细胞集落刺激因子分泌和肿瘤（例如支气管癌）有关，但较罕见。中性粒细胞增多疾病与评价，见表2-1。

2.中性粒细胞减少

中性粒细胞减少依据减少程度可分为轻度（中性粒细胞绝对值1~2.0×109/L）、中度［中性粒细胞绝对值（0.5~1.0）×109/L］和重度（中性粒细胞绝对值 < 0.5×109/L）。对于中性粒细胞减少病例，首先应收集详细的病史资料，全面查体，对以往实验室检验结果进行动态分析，找出线索再逐步明确诊断。重点关注中性粒细胞减少的程度、发病的急性程度和有无伴随症状。一般情况下，无症状患者可表现为轻度中性粒细胞减少，其他各系正常，而中度、重度粒细胞减少会增加感染风险，并提示可能存在潜在的病理改变。特殊病例除外，如慢性特发性中性粒细胞减少患者，其外周血中性粒细胞接近为零，但并没有症状或感染风险增加。

急性程度有助于判断因中性粒细胞减少带来的风险。对于急性发作的中性粒细胞减少，了解近期发生的感染和近期服用药物是判断粒细胞减少原因的重要线索。如果是药物因素所致，应立即停药，可立即换用同属但化学结构不同的药物。某些疾病，如先天性粒细胞减少症、慢性特发性中性粒细胞减少、感染（特别是肝炎、HIV感染及自身免疫性疾病），可引起慢性粒细胞减少。

造血系统肿瘤也可发生急性或者慢性粒细胞减少，同时常伴有其他系血细胞的减少、淋巴结肿大、发热、器官肿大或无症状体重减轻的症状，详见第三章血液系统恶性肿瘤相关章节。

中性粒细胞减少疾病与评价，见表2-2。