第二节　淋巴细胞结果异常

淋巴细胞由骨髓多能造血干细胞分化为淋巴系干细胞后分化发育成熟而来，主要分为T细胞、B细胞和自然杀伤细胞（natural killer cell，NK）三大类。它是人体的主要免疫细胞，观察其数量和形态变化，有助于了解机体的免疫功能状态。

正常人外周血白细胞中，淋巴细胞数量次于粒细胞，比例在20%~40%，绝对值在（0.80~4.00）×109/L。成年人淋巴细胞绝对值超过4.0×109/L、4岁以上儿童绝对值超过7.2×109/L、4岁以下儿童绝对值超过9.0×109/L，称为淋巴细胞增多（lymphocytosis）。淋巴细胞增多按病因可分为生理性增多和病理性增多。

成年人淋巴细胞绝对值低于1.0×109/L、2岁以下儿童低于3×109/L称为淋巴细胞减少（lymphopenia）。淋巴细胞减少按病因可分为遗传性淋巴细胞减少、获得性淋巴细胞减少、医源性淋巴细胞减少以及自身免疫性相关的全身性疾病。此外，引起中性粒细胞显著增高的各种病因，均可导致淋巴细胞相对减少。当确定淋巴细胞增多或减少后，可依据相关实验室检查寻找原因。

一、实验室检查路径

实验室分析路径见图2-5和图2-6。

二、相关实验

相关实验主要包括：血细胞分析、血涂片白细胞形态观察及分类计数、细胞化学染色、骨髓涂片检查、遗传学染色体检查、流式免疫分型和基因检测。根据具体病例和诊断需求，选择或逐步进行。

1.血细胞分析

包括多项参数数据，由血细胞分析仪得到，与白细胞相关的参数主要有白细胞计数，白细胞五项分类计数，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。分类计数一般有百分率和绝对值两种表示。

2.血涂片形态观察及分类计数

外周血液经涂片制备、染色后，由于不同细胞其不同成分对酸性和碱性染料结合的程度不一，呈现出各自特有的形态特点。除了白细胞的形态观察，还需观察红细胞、血小板形态。

淋巴细胞直径6~15μm，胞体圆形或椭圆形；核圆、椭圆或肾形；染色质粗糙成块，呈深紫红色，核外缘光滑；胞浆量较少，呈透明、淡蓝色，内多无颗粒，大淋巴细胞可含少许粗大、不均匀的紫红色的颗粒。外周血中淋巴细胞的形态变化包括：反应性淋巴细胞（reactive lymphocyte）和卫星核淋巴细胞。反应性淋巴细胞，也称异型淋巴细胞（atypical lymphocyte），是指在病毒或过敏原等因素刺激下，淋巴细胞增生并发生的形态学改变，表现为胞体增大、胞质量增多、嗜碱性增强和细胞核的母细胞化。反应性淋巴细胞主要是T细胞，少数为B细胞。根据形态学特征可分为Ⅰ型（空泡型）、Ⅱ型（不规则型，单核型）和Ⅲ型（幼稚型）。卫星核淋巴细胞，是指淋巴细胞主核旁有1个游离小核。其形成是由于染色体损伤，丧失着丝点的染色单体或片段，在有丝分裂末期进入子代的细胞遗传物质体系，而成了游离卫星核。

对于淋巴细胞增多或减少的病例，涂片上应重点观察淋巴细胞的大小、染色质致密程度、胞浆多少、核仁有无、胞质多少与着色等，确定是否存在反应性淋巴细胞、原始或幼稚淋巴细胞、异常淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞等。

红细胞和血小板的形态观察同本章第一节。

3.细胞免疫分型

以流式细胞仪为工具，在单细胞水平上对大量细胞进行高速、灵敏、准确、多参数的定量分析。流式细胞仪运用光散射和荧光之基本原理观察各种细胞群和/或异常细胞群的分布特点，并专门分析每群细胞，包括细胞膜、细胞内各种抗原、受体、酶等成分的表达水平，从而判断其细胞系列、分化程度等。外周血或骨髓的流式细胞免疫表型分析是判断血细胞克隆性增生及分化程度的有效辅助诊断方法。

4.骨髓细胞形态检查

将经瑞氏染色的骨髓涂片置显微镜下观察。根据有核细胞量的多少判断骨髓增生程度；根据细胞发育特点和形态特征，识别并分类有核细胞，得到各系细胞比例，计算粒红比值。

5.细胞化学染色

以细胞形态学为基础，结合运用化学反应原理对血细胞内的各种化学物质进行定性、定位、半定量分析的方法。

6.遗传学检查

采用常规染色体核型分析及荧光原位杂交（FISH）技术检测克隆性染色体异常。骨髓标本在含小牛血清的培养液中于37℃培养一定时间后，加入秋水仙素“阻留”中期细胞，经染色后观察染色体的数目、结构和形态。

7.基因检测

通过快速、敏感的PCR技术对融合基因进行定性或定量检测，通过DNA测序技术检测特定基因突变。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.血细胞分析

白细胞计数可以确定淋巴细胞是否增高或减低，增高或减低的程度。根据血细胞分析仪检测过程对计数和形态学异常等的报警信息，结合实验室制定的相应复检规则，对筛查出的重点标本进行显微镜细胞形态学观察和分类计数。

2.白细胞分类计数和形态观察

可以确定白细胞增高或减低的严重程度，确定细胞类型构成情况。在病毒（如腺病毒、疱疹病毒等）、原虫感染，药物反应、结缔组织疾病、应激状态或过敏原等因素刺激下，淋巴细胞增生并发生形态变化，表现为胞体增大、胞质增多、嗜碱性增强、细胞核母细胞化，称为反应性淋巴。外周血的反应性淋巴主要是T淋巴细胞，少数为B细胞。常见的反应性淋巴细胞形态有三种：①Ⅰ型（空泡型）：又称泡沫型或浆细胞型，其特点为胞体较正常淋巴细胞稍大，多为圆形；核呈圆形、椭圆形、肾形或不规则形；染色质粗网状或不规则聚集粗糙块状；胞浆量较丰富，深蓝色，无颗粒，含有大小不等的空泡或呈泡沫状。②Ⅱ型（不规则型，单核型）：胞体较Ⅰ型细胞明显增大，外形不规则，似单核细胞；核圆形或不规则，染色质较细致；胞浆丰富，淡蓝或蓝色，着色不均匀，外缘深染蓝色，呈裙边样改变，可有少量嗜天青颗粒，一般无空泡。③Ⅲ型（幼稚型）：胞体较大；核大呈圆形或椭圆形；染色质呈细致网状，可有1~2个假核仁；胞浆量少，呈深蓝色，多无颗粒，偶有小空泡。临床上反应性淋巴细胞增高最常见的疾病是传染性单核细胞增多症，也可见于病毒性肝炎、流行性出血热、湿疹等病毒性疾病和过敏性疾病。

（二）次选实验

1.细胞免疫分型

淋巴细胞的形态和分类比例固然重要，但同时也要关注绝对值。某些淋巴增殖性疾病或淋巴瘤，其细胞形态并没有明显的异常，同成熟淋巴细胞具有极高的相似度，当形态学无法判断其来源及分化程度时，淋巴细胞免疫表型分析，是形态学观察的最有益补充，其免疫表型常有较明显改变和异常。T 淋巴系主要涉及的抗原有 CD3、CD7、CD2、CD1、CD4、CD5、CD8，常用 CD3、CD5、CD7。B 淋巴系主要涉及的抗原为 CD22、CD19、CD10、CD79a、CD20、CD24、Cyμ、SmIg，常用 CD10、CD19、CD22。NK淋巴细胞分化抗原为CD16、CD56、CD57。从某种意义上说，淋巴细胞免疫分型较之于形态学识别和观察，优势更加明显。

2.骨髓细胞形态检查

通过观察骨髓涂片，了解有核细胞增生程度，了解各系列、各阶段细胞比例，观察各种细胞形态，了解是否出现原始/幼稚淋巴细胞，或出现异常形态淋巴细胞。造血与淋巴组织肿瘤疾病详见第三章血液系统恶性肿瘤相关章节。

3.细胞化学染色

过碘酸雪夫反应又称糖原染色，对正常各阶段粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、巨核细胞和血小板都有程度不一的阳性反应，某些疾病状况下的原始、幼稚淋巴细胞和有核红细胞也呈阳性反应，因此，临床上主要应用糖原染色，帮助诊断急性淋巴细胞白血病、急性红白血病和骨髓增生异常综合征。标本通常选用骨髓片。但糖原染色受试剂等因素影响，易出现假阴性或假阳性，其诊断效能有限。

4.基因检测

反应性淋巴细胞增多或减少无特征性基因异常，某些肿瘤性淋巴细胞增多可见特征性基因异常，如急性淋巴细胞白血病可见BCR-ABL1融合基因阳性。

（三）淋巴细胞增多和减少临床意义与评价

多种因素和疾病均可引起淋巴细胞增多或减少，淋巴细胞增多疾病与评价见表2-3，淋巴细胞减少疾病与评价见表2-4。