第三节　单核细胞结果异常

单核细胞来自骨髓多能造血干细胞分化的髓系干细胞和粒-单核系祖细胞。正常情况下，骨髓释放入外周血液的单核细胞是成熟的单核细胞，占白细胞总数的3%~8%。在外周血液中单核细胞停留3~6d，逸出血管进入组织或体腔内，再经5~9d，发育为巨噬细胞，构成单核-巨噬系统的一部分，发挥其防御功能。

外周血单核细胞 > 0.8×109/L，为单核细胞增多（monocytosis）。单核细胞 < 0.2×109/L，为单核细胞减少。很少有单独导致单核细胞异常的疾病，这使得单核细胞疾病分类比较困难，但单核细胞减少症或单核细胞增多症的出现是相关疾病的重要诊断特征或导致患者生理功能异常的重要原因。如遗传性疾病如家族性噬血细胞性淋巴组织细胞增多症；炎症性疾病如感染性噬血细胞综合征；肿瘤性疾病如朗格罕细胞组织细胞增多症；贮积性疾病如Gaucher病；血液肿瘤疾病如急性粒单核细胞白血病或急性单核细胞白血病都会出现单核细胞数量与形态的改变。

一、实验室检查路径

实验室分析路径见图2-7。

二、相关实验

1.血细胞分析

包括多项参数数据，由血细胞分析仪得到，与白细胞相关的参数主要有白细胞计数，白细胞五项分类计数，包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。分类计数一般有百分率和绝对值两种表示。

2.血涂片形态观察及分类计数

外周血液经涂片制备、染色后，由于不同细胞其不同成分对酸性和碱性染料结合的程度不一，呈现出各自特有的形态特点。除了白细胞的形态观察，还需观察红细胞、血小板形态。

3.骨髓细胞形态检查

将经瑞氏染色的骨髓涂片置显微镜下观察。根据有核细胞量的多少判断骨髓增生程度；根据细胞发育特点和形态特征，识别并分类有核细胞，得到各系细胞比例，计算粒红比值。

4.细胞化学染色

以细胞形态学为基础，结合运用化学反应原理对血细胞内的各种化学物质进行定性、定位、半定量分析的方法。

5.细胞免疫分型

以流式细胞仪（FCM）为工具，在单细胞水平上对大量细胞进行高速、灵敏、准确、多参数的定量分析。流式细胞仪运用光散射和荧光之基本原理观察各种细胞群和/或异常细胞群的分布特点，并专门分析每群细胞，包括细胞膜、细胞内各种抗原、受体、酶等成分的表达水平，从而判断其细胞系列、分化程度等。外周血或骨髓的流式细胞免疫表型分析是判断血细胞克隆性增生及分化程度的有效辅助诊断方法。

单核细胞的表面有大量的蛋白抗原，可以用单克隆抗体来识别。这些抗原和抗体系根据分化群（CD）号码来区别。由于CD抗原表达于特定系列不同发育阶段的细胞上，其在细胞表面的获得和丢失在一定程度上可以反映细胞的来源、分化程度和功能状态。因此，可以通过单核细胞免疫表型的测定判断单核细胞的分化程度和功能。目前测定单核细胞免疫学分型主要采用流式细胞术来达到识别CD抗原的检测目的。本节主要涉及的抗体主要包括：CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、CD34。

6.遗传学检查

采用常规染色体核型分析及荧光原位杂交（FISH）技术检测克隆性染色体异常。骨髓标本在含小牛血清的培养液中于37℃培养一定时间后，加入秋水仙素“阻留”中期细胞，经染色后观察染色体的数目、结构和形态。

7.基因检测

通过快速、敏感的PCR技术对融合基因进行定性或定量检测，通过DNA测序技术检测特定基因突变。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

1.血细胞分析

白细胞计数可以确定单核细胞是否增高或减低，增高或减低的程度。根据血细胞分析仪检测过程对计数和形态学异常等的报警信息，结合实验室制定的相应复检规则，对筛查出的重点标本进行显微镜细胞形态学观察和分类计数。多种因素和疾病都可能引起单核细胞增多，单核细胞增多的疾病与评价见表2-5。单核细胞减少症与药物治疗有关，如肿瘤化疗、皮质类固醇、甲磺酸伊马替尼等，伴有单核细胞减少症的典型疾病是再生障碍性贫血和毛细胞性白血病。

2.血涂片形态观察及分类计数

成熟单核细胞是外周血中体积最大、形态特征明显的白细胞，直径12~20μm，圆形或不规则，可见伪足；胞核不规则，呈扭曲、折叠状，或呈马蹄形、S形、分叶形、笔架形等，染色质疏松，呈条索状，核仁消失；胞质量多，呈浅灰蓝色或略带红色，半透明如毛玻璃样，可见细小、分布均匀、灰尘样紫红色颗粒，常有空泡。反应性单核细胞增多症，外周血片可见单核细胞增多，包括成熟单核细胞和含有空泡的活化单核细胞。某些疾病除了关注单核细胞形态，还应留意血片中的不典型淋巴细胞，如单核细胞增多综合征。某些疾病，在骨髓或血片上，可以查见原始或幼稚单核细胞，如急性粒单核白血病或急性单核细胞白血病。而对慢性粒单核细胞白血病（CMML），外周血单核细胞增多为特征性改变，虽然增多的单核细胞是成熟单核，但常伴随轻度的形态改变，同时，多数病例有粒系发育异常（核分叶少或分叶异常、胞质颗粒异常）和红系发育异常（巨幼变）。

（二）次选实验

1.细胞免疫表型分析

当单核细胞形态特征不足以区分和判断其来源与分化程度时，或难以确定其性质为克隆性增生或反应性增生时，单核细胞的细胞免疫表型分析，就提供了强有力的证据和有益补充。单核细胞主要涉及的抗原有 CD4、CD11b、CD11c、CD14、CD16、CD36、CD64、HLA-DR 及溶酶菌，某些抗原的共表达有助于识别单核细胞。例如，借助CD14、CD16共表达情况对外周血单核细胞进行分型，对于慢性粒单核细胞白血病（CMML）的诊断具有重要意义。

2.骨髓细胞形态检查

当外周血单核细胞增高或出现原始、幼稚单核细胞时，骨髓涂片检查非常必要。根据原始单核、幼稚单核和单核细胞的识别、分类，可以形态学初步诊断急性粒单核细胞白血病、急性单核细胞白血病和慢性粒单核细胞白血病。

3.细胞化学染色

检测单核细胞可以选择酯酶染色，如α-丁酸萘酚酯酶或α-醋酸萘酚酯酶（加氟化物抑制）染色，单用或与萘酚ASD-氯醋酸酯酶合用，对鉴别单核细胞与原始/幼稚单核细胞、单核细胞与非单核细胞有一定帮助。标本可选择骨髓涂片或外周血。

4.染色体及基因检查

单纯形态及分化程度正常的单核细胞数量增多时，一般不伴有染色体和基因的异常改变。某些单核细胞白血病时，如AML-M4常累及11号染色体，包括缺失和易位，易位以t（9；11）（p21；q23）多见，可查见MML-AF9融合基因；AML-M4Eo时常有非随机16号染色体异常，主要表现为inv（16）、del（16）、t（16；16）；AML-M5 时常见 t/del（11）（q23），可查见 MLLT3-MLL 融合基因和 MLL-ENL融合基因。