第四节　急性白血病

急性白血病是一组来源于造血干细胞的具有高度异质性的造血系统恶性肿瘤，其特点为白血病细胞异常增生，分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。白血病细胞有明显质和量的异常，使正常造血功能受抑制，并在骨髓、肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血红细胞和血小板数减少，临床上出现不同程度的贫血、出血、发热、胸骨压痛、感染和浸润等症状，可危及生命。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图3-4。

2016版WHO急性白血病分型见表3-3。

二、相关实验

从基本的外周血细胞计数、细胞形态检查，到骨髓细胞形态学检查及细胞化学染色，再到细胞遗传学分析及分子水平上的基因检测，白血病的实验室诊断项目多，方法、技术涉及面广，其目的旨在帮助正确的诊断、分型，并有助于治疗方案的选择和预后评估。

1.外周血细胞计数及涂片细胞形态检查用于了解患者血细胞数量变化情况及有无异常细胞。

2.骨髓检查根据形态特征初步判断细胞属性并分类计数白血病细胞比例，是白血病诊断和分型的必需条件之一。

3.细胞化学染色帮助判断原始细胞类型及协助分型。

4.细胞免疫分型确定原始细胞来源和发育阶段。

5.细胞遗传学检查有无特定染色体异常，为分型、治疗方案选择及预后判断提供必要依据。

6.分子生物学检测有无特定基因异常，为诊断、分型及预后判断提供依据。

7.骨髓病理活检及免疫组化为诊断、分型提供重要依据。

三、结果判断与分析

1.外周血细胞计数

由外周血血细胞分析可以了解患者贫血与否、血小板减少程度及白细胞数量变化情况。

2.外周血细胞分类计数及形态学观察

当患者外周血出现原始（异常）细胞时，根据外周血涂片镜检可以初步判断患者是否可能是急性白血病。

3.骨髓细胞形态学检查

包括骨髓涂片细胞学检查、骨髓病理活检细胞学检查和免疫组化染色。其中骨髓涂片细胞学检查最为重要，包括增生程度判定；分类计数一定数量有核细胞并计算原始细胞百分比；对白血病细胞进行形态学观察初步确定其性质。

急性白血病患者骨髓增生程度一般为明显活跃或者极度活跃，偶尔也会有低增生性的情况出现。分类计数骨髓中原始细胞比例 ≥ 20%即可诊断为急性白血病。部分患者如果出现特定的重现性遗传学异常，如 t（8；21）（q22；q22.1），inv（16）（p13.1q22）和 PML-RARA，即使其原始细胞比例 < 20% 也要诊断为急性白血病。对于前驱型淋巴细胞肿瘤而言，若肿瘤性前驱淋巴细胞（原始、幼稚淋巴细胞）主要分布在淋巴组织，而骨髓、外周血中较少（< 20%），应首先考虑淋巴瘤；若骨髓和/或外周血中肿瘤性前驱淋巴细胞 ≥ 20%，并能排除母细胞淋巴瘤骨髓浸润的可能，则诊断为急性淋巴细胞白血病（ALL）。具体分型诊断标准请参照2016版WHO关于急性白血病的诊断分型标准。

4.细胞化学染色

细胞化学染色可以帮助鉴别原始细胞来源。POX染色阳性提示髓系原始细胞（原始粒细胞，原、幼单核细胞多呈阳性反应；分化不好的原始粒细胞、原始单核细胞、原始淋巴细胞、原始红细胞及原始巨核细胞呈阴性反应）。PAS染色可以根据原始细胞阳性程度来判断原始细胞性质（原始粒、单核细胞呈弱阳性反应，阳性物质呈弥散细颗粒状，而原始淋巴细胞呈强阳性，阳性物质呈粗颗粒状及块状）。非特异性酯酶染色及氟化钠抑制实验可以帮助鉴别粒细胞系统和单核细胞系统（原始粒细胞及原幼单核细胞特异性酯酶染色均呈阳性反应，但氟化钠抑制实验时，原始粒细胞部分抑制，而原幼单核细胞被完全抑制）。

5.流式细胞免疫表型分析

白血病细胞免疫表型分析是白血病诊断和分型的重要指标，常用于白血病免疫分型的CD抗体，如表3-4所示。

部分CD标志具有较高的特异性，而部分具有较高的灵敏性，在使用中应合理组合。细胞免疫分型有助于急性髓系白血病系别和亚型的诊断，如CD34、HLA-DR、CD38和CD117是早期造血细胞的标志；CD14是成熟单核细胞的标志；CD15、CD11b、CD16是偏成熟粒细胞分化的标志。B淋巴母细胞白血病表达 CD19、cCD22、cCD79a，并主要依据 CD10、TdT、cIg、sIg 分为四种亚型：早前 B-急淋、普通 B-急淋、前B-急淋、成熟B-急淋。T-ALL细胞经常表达TdT、cCD3和CD7，但仅有cCD3具有系列特异性，此外，该类细胞也会不同程度表达CD1a、CD2、CD3、CD4、CD5、CD8。近年来，CD99也被认为是T淋巴母细胞白血病特异的标志之一。

6.遗传学检查

遗传学检查对于急性白血病诊断，治疗方案的选择及预后评估有着极其重要的意义。部分类型染色体异常具有特异性和重现性，而另外一些染色体异常具有随机性。具有特异性和重现性染色体异常通常属于平衡性畸变，主要是易位或者倒位。急性髓系白血病中具有病理学意义的染色体平衡畸变检出率为60%，且其中很多与具体亚型有关：如t（15；17）（q22；q12）见于急性早幼粒细胞白血病，t（8；21）（q22；q22）见于急性髓细胞白血病伴成熟型；inv（16）（p13.1；q22）见于伴嗜酸性粒细胞增多的急性粒-单核细胞白血病。而非平衡畸变主要见于染色体数量丢失或者增加，或者结构上的缺失及增加，这些变异与白血病的亚型关联性不强。急性淋巴细胞白血病中具有病理学意义的染色体平衡型畸变检出率达到66%，这些异常多累及IgH基因（B细胞）或者TCR基因（T细胞）。B-ALL常见染色体异常包括 t（12；21）（p13；q22）和 t（1；19）（q23；q13.3），也可见于慢性粒细胞白血病中 Ph’染色体相同的细胞遗传学异常即 t（9；22）（q34；q11.2）。T-ALL 常见染色体异常主要有 t（1；14）（p32；q11）、t（7；9）（q34；q32）、t（10；14）（q24；q11）、t（8；14）（q24；q11）等。

7.急性白血病分子生物学检验

染色体平衡型畸变常常导致各种基因重排或者融合基因的形成，成为血液肿瘤的重现性分子标志，这些分子标志是白血病诊断指标、微小残留病变检测指标和靶向治疗的靶点。如 t（15；17）（q22；q12）形成的 PML-RARA 融合基因见于急性早幼粒细胞白血病；t（8；21）（q22；q22）形成的RUNX1-RUNX1T1融合基因见于急性髓细胞白血病伴成熟型；inv（16）（p13.1；q22）形成的CBFβ-MYH11见于伴嗜酸性粒细胞增多的急性粒-单核细胞白血病等。TCR重排和IgH重排可作为淋巴细胞恶性增殖的指标，但不能区分类型。B细胞性白血病可伴有重现性遗传学异常，但尚未发现T细胞性急性淋巴细胞白血病伴有某种特异的细胞与分子遗传学异常。

（余　江）