第五节　淋巴增殖性肿瘤

淋巴增殖性肿瘤（chronic lymphoproliferative diseases，LPDs）是指来源于不同发育阶段的淋巴细胞克隆性疾病。来源于原始淋巴细胞的肿瘤已在急性白血病一节中进行讨论，本节淋巴增殖性肿瘤指来源于成熟淋巴细胞的恶性病变，包括B淋巴细胞、T淋巴细胞和NK细胞。按照分化发育特征，淋巴细胞可分为较多的功能亚群，来源于不同亚群的克隆性疾病其临床特征差异较大，因此这是一组高度异质性的疾病。常见累及骨髓或外周血的LPDs类型见表3-5。

部分LPDs类型恶性程度极高，初发时即在骨髓、肝、脾、淋巴结等组织器官中呈弥漫性浸润并快速进展，如BL、ANKL、T细胞及B细胞PLL；而CLL/SLL、HCL、LPL、LGLL等虽然在外周血或骨髓中呈弥漫性分布，但肿瘤细胞为惰性生长，较少累及淋巴结等其他组织；AITL、低度恶性的FL、MCL等淋巴结原发疾病在早期一般局限于淋巴结，在后期进展时则累及骨髓等其他组织；还有的淋巴细胞肿瘤来源于结外组织，且呈惰性表现，如结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤等，则在外周血、骨髓及淋巴结中均难以发现肿瘤细胞。浆细胞肿瘤可视为一类特殊的B-LPDs，即B淋巴细胞分化终末期的克隆性病变。临床实验室检查的目的一方面是对原发于骨髓和外周血的LPDs进行诊断和分型，另一方面是了解已确诊LPDs的临床进展情况。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图3-5。

二、相关实验

1.外周血细胞分析　主要了解外周血中淋巴细胞数量，以及红细胞、血小板和粒细胞受疾病影响程度。

2.细胞涂片形态学检查　淋巴细胞形态变化是诊断和分型的依据之一。在临床实验室进行的主要为外周血细胞涂片和骨髓细胞涂片形态学检查。按照受累组织，也可以进行淋巴结细针穿刺样本及胸腹水、脑脊液脱落细胞学检查。

3.流式细胞学分析　是LPDs诊断和分型的重要依据，其目的是通过分析淋巴细胞相关抗原表达，了解淋巴细胞性质及其所对应的分化发育阶段。

4.细胞遗传学检查　采用常规染色体核型检查及荧光原位杂交（FISH）技术检测克隆性染色体异常。部分LPDs具有特征性染色体变异。

5.基因检测　通过PCR检测免疫球蛋白重链基因重排或T细胞受体基因重排，可判断B细胞或T细胞是否存在克隆性异常。通过DNA测序检测特定基因突变，可以为LPDs分型及预后提供依据。

6.部分LPDs亚型与特定病毒感染高度相关，因此病毒血清学或DNA检测可作为分型诊断依据和治疗监测指标之一。

7.血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血清β2-微球蛋白（β2-MG）、乳酸脱氢酶（LDH）、可溶性白介素2受体（sIL2R）、尿酸等，有助于LPDs的鉴别诊断和疾病监测。

三、结果判断与分析

根据骨髓、外周血、胸腹水、淋巴结细针穿刺样本等的细胞形态学和免疫表型特征分析，可以对多数原发或侵及相应组织的LPDs进行诊断和分型，因此细胞形态学和流式细胞术是临床实验室分析LPDs的首选检测项目。细胞遗传学及基因突变特征对部分LPDs的分型和预后评估有重要意义，有条件时应尽量送检。

（一）首选实验

1.外周血细胞分析

CLL/SLL、MCL、PLL、急性型ATLL及部分MZL表现为外周血白细胞增高，以成熟淋巴细胞为主；特别是PLL，无论是B-PLL还是T-PLL，其白细胞数均极度增高，可达100×109/L或更高，这也是诊断本病的重要依据之一。对于CLL/SLL，目前定义为外周血中计算所得的单克隆性B淋巴细胞超过5×109/L。对于T细胞或NK细胞来源LGLL，WHO目前定义为外周血中大颗粒淋巴细胞数量超过2×109/L，但需注意临床上部分病例淋巴细胞数量并无明显升高。HCL患者由于骨髓微环境改变导致骨髓纤维化，表现为全血细胞减少，包括单核细胞数量明显减少，但HCL-v外周血淋巴细胞增加。

淋巴瘤细胞侵犯骨髓时，可直接对正常造血细胞产生抑制而导致外周血一系或多系细胞减少。同时，由于肿瘤性淋巴细胞功能异常，还可通过免疫途径抑制正常造血。ANKL及部分DLBCL可导致噬血细胞综合征，此时外周血表现为全血细胞极度减少。LGLL的异常大颗粒淋巴细胞可损伤幼稚红细胞，因此正细胞正色素性贫血是其最常见的外周血表现，部分病例同时伴中性粒细胞减少或缺乏。部分B淋巴细胞、浆细胞肿瘤所分泌的异常免疫球蛋白可导致自身免疫性溶血性贫血，血细胞分析显示为贫血、网织红细胞增加，甚至查见有核红细胞；此外，AITL所引发的免疫功能异常不但导致自身免疫性溶血性贫血及相应血象改变，还可导致嗜酸性粒细胞、淋巴细胞反应性增加。

2.细胞形态学分析

在外周血及骨髓细胞涂片中，典型CLL/SLL、MZL、MCL及部分FL均表现为主要以成熟样小淋巴细胞增多，其形态与正常淋巴细胞相比较并无明显区别。除此以外，CLL/SLL病例涂片中可见较多的涂抹细胞，伴极少量中等大小且可见核仁的幼稚样淋巴细胞。而MCL病例中幼稚样淋巴细胞比CLL/SLL更多见；少部分MCL向恶性程度更高的母细胞性转化，则以形态明显异常的幼稚样淋巴细胞为主，此时在形态上不易与PLL和急性淋巴细胞白血病相鉴别。

PLL、HCL、LPL亦为成熟样淋巴细胞，但常具有特征性的细胞形态学改变。B细胞或T细胞来源的PLL肿瘤细胞内常可见核仁，胞浆量较少呈淡蓝色。HCL及HCL-v形态特征均为细胞表面有绒毛状突起，细胞中等大小，大量浅蓝色胞浆，染色质略显疏松，核仁模糊。而LPL的细胞成分同时包括小淋巴细胞、浆细胞样淋巴细胞和浆细胞，其淋巴细胞的胞浆量较多；由于伴发巨球蛋白血症，成熟红细胞可呈缗钱状排列。常见的浆细胞肿瘤如多发性骨髓瘤、浆细胞白血病，均具有典型的浆细胞形态特征而易于辨认，仅少数病例可能因保留较多淋巴细胞的特征，需借助其他方法与LPL相鉴别。

发生于外周血或骨髓中的T细胞和NK细胞来源LPDs，最常见的是T-LGLL和CLPD-NK，二者均表现为大颗粒淋巴细胞增加。这些细胞在形态上是典型的成熟淋巴细胞，但胞浆较丰富，瑞氏染色呈弱嗜碱性，部分细胞有伪足。多数细胞胞浆内含有粗大而分布稀疏的嗜天青颗粒，其本质为细胞毒性作用活性蛋白酶所组成的溶酶体。当继发单纯红细胞再生障碍性贫血时，骨髓中幼稚红细胞比例明显减低。

侵袭性淋巴细胞肿瘤的形态改变一般较为明显。BL在疾病早期即可侵犯骨髓等全身组织器官，骨髓细胞涂片呈白血病样改变，肿瘤细胞中等偏大，染色质呈块状，可见核仁，胞浆深蓝色，其特征性改变是胞浆内可见圆形脂质空泡，较多时呈蜂窝状排列，并覆盖于胞核之上。需注意其形态特征不能与原始淋巴细胞来源的急性白血病相鉴别。ANKL、HSTCL和DLBCL累及骨髓时，多数病例肿瘤细胞数量较少，但其形态异常明显，表现为细胞体积大，染色质疏松，核仁明显，有丰富的嗜碱性胞浆，常可见伪足。此外，由于伴发噬血细胞综合征，骨髓中还可查见吞噬各类造血细胞的活化组织细胞。

AITL很难通过细胞形态学检查在骨髓或外周血中查见肿瘤性淋巴细胞，但本病由于继发免疫系统激活，骨髓及外周血中常可查见活化的变异淋巴细胞和数量增多的浆细胞。

3.细胞免疫表型分析

在临床实验室，一般采用流式细胞仪和针对成熟淋巴细胞表面抗原的单克隆抗体进行免疫表型检测，以确定有无肿瘤性淋巴细胞及其所对应的大致分化阶段。骨髓及外周血常见类型LPDs的免疫表型特征见图3-6。对于B淋巴细胞来源LPDs，流式细胞分析的目的首先是通过免疫球蛋白轻链（κ、λ轻链）检测确认B淋巴细胞是否为单克隆性（怀疑浆细胞疾病时需检测胞浆内免疫球蛋白轻链），然后再通过B淋巴细胞相关抗原表达情况进一步区分其亚型。常用免疫标志包括白细胞共同抗原CD45，成熟 B 细胞相关抗原 CD19、CD20、CD22，生发中心抗原 CD10，以及 CD5、CD23、FMC7、CD11c、CD25、CD103、CD123、CD38、CD138和CD200等辅助分型标志。B-LPDs治疗后监测亦主要通过κ、λ轻链的限制性表达情况来判断是否残存肿瘤细胞。

免疫分型对惰性B-LPDs的分型具有重要意义。常见的CLL/SLL具有典型的表型特征，目前仍使用RMH免疫标志积分系统辅助判断（表3-6），积分越高越符合CLL/SLL。CD5阳性的B-LPDs主要包括CLL和MCL，需注意二者鉴别。与CLL/SLL相反，MCL表达FMC7，不表达CD23，且高表达sIg、CD20、CD22。外周血和骨髓中CD5阴性的B-LPDs以MZL为主，其他包括LPL、HCL和浸润的FL。这些病例多表达 FMC7，sIg、CD20、CD22高表达。鉴别要点为 HCL 表达 CD103、CD25和 CD11c，FL 表达 CD10，而LPL具有部分浆细胞特征（如表达CD38）并可同时查见少量单克隆性浆细胞。浆细胞疾病较特有的免疫表型特征为高表达CD38且CD138阳性，部分病例表达CD56；其CD19、CD20、CD22、CD45常为阴性，该特征可与B淋巴细胞相鉴别。

对于三种常见的侵袭性LPDs（DLBCL、高恶性FL、BL），仅依据免疫表型难以进一步分型，需结合其他检查和临床特征。仅有的区别在于DLBCL可能表达CD5，而FL、BL均为CD5阴性。

T细胞和NK细胞来源LPDs的实验诊断主要依据T/NK细胞相关抗原表达变异。检测的抗原标志物包括 T 淋巴细胞常见标志 CD3、CD4、CD5、CD8、TCRαβ、TCRγδ，NK 细胞常见标志 CD16、CD56、CD94、CD159a、CD161，二者共有标志 CD2、CD7、CD57 等。如果出现明显的抗原表达异常，如 CD2、CD5或CD7表达明显减弱或缺失，可判断为异常细胞。如果T淋巴细胞抗原表达改变不明显，可进一步加做TCRβ链恒定区1（TRBC1）检测或TCRβ链可变区（TCR vβ）的家族成分表达分析来判断其克隆性，该检测可确定大部分αβ来源T细胞是否为单克隆性。对于NK细胞，目前尚未有较好的克隆性检测方法。T细胞和NK细胞相关LPDs的进一步分型依据较复杂，单从免疫表型难以准确分型，需结合多种实验室检测结果及临床信息。

免疫表型分析还可以为LPDs的靶向治疗提供依据。目前应用最广泛的是CD20单抗治疗B细胞来源LPDs，其前提是肿瘤细胞需表达CD20。其次还包括CD52单抗治疗部分T-LPDs以及目前正在发展的CXCR4单抗、PD-1单抗、CAR-T细胞治疗多种淋巴细胞肿瘤，在进行这些治疗前均需检测靶抗原的表达情况。

（二）次选实验

1.细胞遗传学检查

LPDs的染色体变异并不少见，且部分异常具有分型特异性和预后价值，以涉及14号染色体的结构变异多见。t（11；14）（q13；q32）是MCL特征性的染色体异常，见于95%以上的MCL病例。t（14；18）（q32；q21）在FL中的阳性率可达90%。BL的染色体变异主要涉及8号染色体，其特征性遗传学标志是 t（8；14）（q24；q32），其次为 t（2；8）（p12；q24）、t（8；22）（q24；q11）。CLL/SLL 常见染色体异常为 del（13q14）（50%）、+12（20%）。在浆细胞疾病中，多发性骨髓瘤常见的染色体变异包括 t（11；14）（q13；q32）（16%）、t（4；14）（p16；q32）（15%）、t（14；16）（q32；q23）（5%）。FISH 是检测这些遗传学标志的首选方法。

有的LPDs具有多种染色体异常，但缺乏分型特异性或重现性，因此不能作为分型依据；其中部分异常对疾病预后有提示意义，如与TP53表达相关的del（17p13）。在T细胞及NK细胞来源LPDs中，具有诊断价值的重现性染色体异常更为少见。

2.基因检测

通过PCR方法分析免疫球蛋白重链（IgH）基因重排，是确定B淋巴细胞良恶性增生的手段之一，克隆性IgH基因重排仅见于B细胞肿瘤。由于其灵敏度较高，也可用于治疗后残留检测。TCR重排检测是确定T淋巴细胞良恶性增生的手段之一，临床主要检测TCRβ和TCRγ两种基因。需要注意的是，在少部分B-LPDs病例中，TCR克隆性重排检测亦为阳性。

前述染色体结构异常的相应融合基因产物，如MCL的CCND1/IgH融合基因、FL的BCL-2/IgH融合基因、BL的MYC/IgH融合基因，亦可通过PCR方法进行检测。

通过二代测序（NGS），已在LPDs中发现多种单基因突变，其中部分突变在LPDs特定亚型具有重现性，可用于疾病诊断。有诊断价值的基因突变包括BRAF V600E、MYD88 L265P、ROHA G17V，分别用于HCL、LPL和AITL的辅助诊断。

3.病毒学检测

部分LPDs的发生与特定病毒感染高度相关，以EB病毒相关淋巴细胞肿瘤最为常见，包括BL、AITL、ANKL以及儿童系统性EBV+T/NK细胞淋巴增殖性疾病，EB病毒血清学检测及DNA定量检测结果可以作为疾病诊断的支持依据及疗效监测指标。ATLL与HTLV-I感染高度相关，HTLV-I血清学或DNA检测阳性是该病诊断的必备指标。

4.其他检查

血清LDH和β2-MG升高见于恶性程度较高的LPDs，特别是BL、ANKL等高侵袭性淋巴瘤，CLL、MZL、LGLL等惰性LPDs升高不明显；治疗有效的患者LDH和β2-MG逐步降低。因此这两个指标可作为LPDs诊断的支持性依据和疗效监测指标。

血清蛋白电泳或免疫固定电泳查见单克隆免疫球蛋白或κ/λ轻链，是克隆性B细胞和浆细胞肿瘤的依据之一。浆细胞肿瘤产生的单克隆性免疫球蛋白以IgG和IgA型为主，而B细胞肿瘤产生的单克隆性免疫球蛋白以IgM型为主，特别是伴发巨球蛋白血症的LPL，其血清IgM可超过30mg/mL。除了LPL，多数B细胞肿瘤难以在血清中查见单克隆免疫球蛋白。

对于伴发实体组织病变的淋巴细胞肿瘤，组织活检是非常重要的诊断和分型手段。此外，临床表现是淋巴细胞肿瘤分型必要的依据，特别是对于T淋巴细胞及NK细胞相关病变。

（蒋能刚）