第六节　病例分析

病例1（典型病例）

一般资料：

患者男性，30岁，10d前自感心累气紧，3d前皮肤淤点、淤斑就诊于我院急诊科。

体格检查：

T 36.3℃，R 20 次 /min，P 84 次 /min，BP 13/9kPa（1kPa=7.5mmHg），肝脾大，浅表淋巴结未扪及，皮肤黏膜无黄染。

实验室检查：

1.血细胞分析

RBC 2.29×1012/L，HGB 84g/L，PLT 27×529/L，WBC 63.1×109/L。

2.血涂片

白细胞分类以原始细胞为主占94%，原始细胞胞体大小不等，胞浆量多少不等，淡蓝色或者灰蓝色，胞核圆形或者类圆形，胞浆量少者，胞核规则圆形或者类圆形；胞浆量多者，胞核体积大，易见折叠、凹陷及扭曲。易见“杯口细胞”。

3.骨髓检查

有核细胞增生明显活跃，单核细胞系统明显增生占49%，以原始单核细胞为主占42%，形态异常，胞体体积大，胞浆量多，染淡蓝色或蓝色，部分细胞胞浆内可见假契东颗粒，胞核圆形或类圆形，部分细胞可见折叠、凹陷及扭曲，易见“杯口细胞”。粒细胞系统占40%，均为原始粒细胞，胞体体积大小一致，胞浆量少，淡蓝色，胞核规则圆形或者类圆形，核仁2~4个，清楚或者模糊。红系受抑仅占3.5%，形态基本正常。成熟红细胞形态大小基本正常。全片未查见巨核细胞，散在血小板少见。诊断意见：目前骨髓细胞形态学考虑急性粒单核细胞白血病，请结合组化、流式、染色体及基因检查结果（NPM1，FLT3-ITD基因突变）考虑。

4.细胞化学染色

原始细胞髓过氧化物酶染色（POX）呈阳性反应，阳性率12%；过碘酸-雪夫试验（PAS）原始细胞弱阳性，阳性率为11%；α-醋酸萘酚酯酶染色原始细胞呈阳性反应，阳性率为21%，氟化钠抑制实验抑制后阳性率为14%。

5.细胞免疫分型结果

原始细胞群占有核细胞85%，表达CD34（部分阳性）、CD117（部分阳性）、HLA-DR、CD123、CD33、CD13、CD36（部分阳性）、CD64（部分阳性）、cMPO（部分阳性）和CD7（部分阳性），不表达 CD14、CD15，不表达 CD5、CD7、cCD3 和 CD19。

6.染色体检查结果

46，XX。

7.基因分析

查见NPM1突变及FLT3-ITD基因突变。

分析与诊断：

中年患者，起病急，外周血白细胞增高明显，血小板及血色素降低明显，人工镜检显示外周血存在大量原始细胞，原始细胞形态异常，“杯口细胞”易见，由于此类型细胞往往和髓系白血病相关，故形态学初步考虑为急性髓系白血病非急性早幼粒细胞型。骨髓细胞形态学检查显示有核细胞增生极度活跃，原始细胞比例占89%，有比较明显的两群细胞：原始粒细胞和原始单核细胞。POX染色阳性率为12%，初步考虑髓系白血病，PAS染色提示原始细胞弱阳性，急性淋巴细胞白血病可能性较小，非特异性酯酶染色阳性率21%，氟化钠抑制实验抑制后阳性率14%，抑制率小于50%，故考虑急性粒单核细胞白血病。流式细胞检测结果证实了形态学分型结果。细胞遗传学检查结果未发现异常，但是基因检查结果证实此患者同时存在NPM1突变及FLT3-ITD基因突变，这种基因突变和形态学存在大量“杯口细胞”相关。

诊断意见：

急性粒单核细胞白血病。

病例2（典型病例）

一般资料：

患者男性，62岁，体检发现白细胞升高。

体格检查：

神清，皮肤黏膜无出血，浅表淋巴结不大，心肺检查（-），肝、脾未扪及。

实验室检查：

1.血细胞分析

RBC 4.37×1012/L，HGB 141g/L，Hct 0.45，MCV 102.7fL，PLT 168×109/L，WBC 13.82×109/L，中性粒细胞32%，淋巴细胞59%，单核细胞5%，嗜酸性粒细胞4%。

2.血涂片

成熟淋巴细胞增多，形态未见明显异常。

3.骨髓检查

有核细胞增生明显活跃，粒红比例2.3：1。淋巴细胞明显增生占67.5%，均为成熟样淋巴细胞，其细胞浆少，染色质致密，部分浓集成块呈龟背状，未见核仁，全片易见涂抹细胞。结论：考虑淋巴细胞增殖性疾病，请结合免疫分型。

4.流式细胞免疫分型

淋巴细胞约占有核细胞的65%，其中B淋巴细胞约占71%，表达CD45、CD19、CD20（部分阳性）、CD22（弱阳性）、CD23（部分阳性）、CD200 和 CD5（部分阳性），限制性弱表达κ轻链，不表达CD10、CD38、CD103、FMC7和λ轻链。结论：克隆性B淋巴细胞增殖性疾病，考虑CLL/SLL。

分析与诊断：

CLL/SLL患者以老年男性为主，90%的患者在50岁以上发病。该病起病缓慢，常无自觉症状，仅因其他疾病就诊或体检时才发现外周血淋巴细胞升高，疾病进展至晚期可出现贫血、淋巴结长大等症状。本病例患者以成熟淋巴细胞增加为唯一异常表现，应排除有无CLL/SLL可能。骨髓细胞形态学符合惰性LPDs，应进一步分析淋巴细胞来源，并区分LPDs亚型。流式细胞分析显示为单克隆性B淋巴细胞增生，且符合典型CLL/SLL表型特征。患者无需进行特殊治疗，仅在门诊随访监测。进一步检查可通过流式细胞检测ZAP70表达，FISH检测del（17p），以辅助临床预测预后和进行危险度分层。

诊断意见：

慢性淋巴细胞白血病/小B细胞淋巴瘤（CLL/SLL）。

病例3（鉴别诊断病例）

一般资料：

患者男性，73岁，因全身乏力1+年，间断低热3个月，双下肢水肿入院。

体格检查：

T 37.3℃，R 20次 /min，P 88 次 /min，BP 132/75mmHg，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，心肺（-），双下肢轻度水肿，颈部及右侧腹股沟可触及数个大小不等的淋巴结，无触痛，活动度尚可。无巩膜黄染，无肝、脾肿大。

实验室检查：

1.血细胞分析　RBC 4.15×1012/L，HGB 126g/L，Hct 0.39，MCV 93.0fL，MCH 30.5pg，MCHC 326g/L，PLT 94×109/L，WBC 4.89×109/L，中性粒细胞61.5%，淋巴细胞34.7%，单核细胞2.0%，嗜酸性粒细胞1.8%。

2.血清白蛋白19.6g/L，尿蛋白定性（3+），尿蛋白定量5.25g/24h；血清免疫球蛋白IgM 16 300mg/L，血清蛋白电泳查见M蛋白，免疫固定电泳查见IgM κ单克隆带。

3.血涂片　成熟红细胞大小基本一致，中央淡染区未见明显扩大，部分红细胞呈缗钱状排列。

4.骨髓检查　有核细胞增生活跃，粒红比例1.3：1。粒细胞占45%，各阶段细胞均查见；红系占32%，中晚幼红细胞为主，部分区域呈缗钱状排列；淋巴细胞占18%，部分细胞胞浆偏多；浆细胞占4%，部分成簇分布，查见个别偏大、偏幼稚浆细胞。

5.骨髓流式细胞免疫分型　淋巴细胞约占有核细胞的21%，其中B淋巴细胞约占49%，表达CD19、CD20、CD22、FMC7（部分阳性）和 CD38，限制性表达 κ 轻链，不表达 CD5、CD10、CD23、CD103 和 λ 轻链；浆细胞约占 1.1%，表达 CD38、CD138，限制性表达胞浆 κ 轻链，不表达 CD10、CD19、CD20、CD56、HLA-DR和胞浆λ轻链。结论：①考虑克隆性B淋巴细胞增殖性疾病；②查见少许克隆性浆细胞。

6.颈部淋巴结活检　镜下见淋巴结结构破坏，局部可见少量残留生发中心，淋巴结内可见大量浆细胞样淋巴细胞增生，细胞形态单一，免疫组化：CD19（+），CD20（+），CD79a（+），CD38（+），CD5（-），CD10（-），CD3（-），符合淋巴浆细胞淋巴瘤改变。

分析与诊断：

老年患者，以肾功损害和淋巴结肿大为主要表现。血清IgM明显增加（> 10 000mg/L），血清蛋白电泳和免疫固定电泳均显示其为单克隆性免疫球蛋白，符合巨球蛋白血症诊断标准。骨髓细胞以单克隆性B细胞增生较明显，同时伴少量单克隆性浆细胞。巨球蛋白血症主要继发于淋巴浆细胞淋巴瘤，但也可发生于其他B细胞和浆细胞肿瘤。异常免疫球蛋白沉积导致肾损害多见于浆细胞疾病，但少部分巨球蛋白血症亦可导致肾损害。本例淋巴结活检显示为淋巴浆细胞淋巴瘤。进一步分析可检测MYD88 L265P突变加以证实。

鉴别诊断：

1.其他类型惰性B细胞淋巴瘤

主要根据免疫表型特征进行鉴别，如慢性淋巴细胞白血病、套细胞淋巴瘤表达CD5，滤泡淋巴瘤表达CD10，毛细胞白血病表达CD103，或通过FISH检测特征性染色体结构异常。但对于边缘带来源B细胞淋巴瘤，单通过骨髓细胞形态学及免疫表型分析则难以与浆细胞样淋巴细胞进行明确区分；

2.多发性骨髓瘤

骨髓浆细胞明显增生且形态异常，如查见大量幼稚浆细胞、双核/多核浆细胞。流式分析显示CD19、CD20等B细胞标志缺失。一般不伴发明显的单克隆性B淋巴细胞群，也很少累及淋巴结。

诊断意见：

淋巴浆细胞淋巴瘤，巨球蛋白血症（LPL/WM）。

病例4（疑难病例）

一般资料：

患者男性，45岁，油漆工，近一年面色苍白，皮肤瘀痕、淤斑，多次血细胞分析显示全血细胞减少。

体格检查：

T 36.3℃，R 20 次 /min，P 84 次 /min，BP 14/9kPa（1kPa=7.5mmHg），肝、脾及浅表淋巴结无明显肿大，皮肤黏膜无黄染。

实验室检查：

1.血细胞分析

RBC 2.09×1012/L，HGB 57g/L，Hct 0.20，MCV 96.2fL，MCH 27.3pg，MCHC 284g/L，RDW-CV 16.9%，PLT 14×109/L，WBC 2.1×109/L。

2.血涂片

白细胞分类以中性粒细胞为主占67%，晚幼粒细胞查见占2%，有核红细胞4个/100个WBC，形态未见明显异常。成熟红细胞明显大小不等，散在血小板可见，但偶见巨大血小板。

3.骨髓检查

有核细胞增生明显活跃，粒红比例0.86：1。粒细胞系统占43%，各阶段细胞均见，部分中性粒细胞胞浆颗粒减少，查见部分中性分叶核粒细胞分叶过少（Pelger-Huët畸形）等。红细胞系统明显增高占50%，部分细胞可见巨幼样变：细胞体积大，核染色质疏松呈网状，典型“幼核老浆”表现，中、晚幼红细胞可见核碎裂、核出芽、花瓣样晚幼红细胞等。成熟红细胞明显大小不等，形态不整。巨核细胞可见小巨核细胞及淋巴样小巨核细胞。

4.细胞化学染色

中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阴性；过碘酸-雪夫试验（PAS）幼红细胞6%阳性；环形铁粒幼细胞7%。

5.细胞免疫分型结果

未见明显异常。

6.染色体检查结果

47，XY，+8。

7.基因分析

查见SF3B1基因突变。

分析与诊断：

中年患者，慢性病程，有长期毒物接触史，外周血细胞全血细胞长期减少，人工复片显示外周血有“幼红幼粒现象”，骨髓细胞形态学检查显示三系细胞均出现明显的造血异常，PAS染色幼红细胞阳性反应提示红系存在病态造血，虽然环形铁粒幼细胞所占比例仅占7%，但由于基因检查结果显示有SF3B1基因突变，染色体检查发现重现性染色体异常（+8），故其诊断应诊断为MDS-RS-MLD。

诊断意见：

骨髓增生异常综合征（MDS-RS-MLD）。

病例5（疑难病例）

一般资料：

患者女性，62岁，面色苍白，头昏乏力1+个月就诊。

体格检查：

贫血貌，皮肤黏膜苍白，无巩膜黄染，肝、脾及浅表淋巴结无明显肿大。

实验室检查：

1.血细胞分析　RBC 1.71×1012/L，HGB 59g/L，Hct 0.18，MCV 104.7fL，MCH 34.5pg，MCHC 330g/L，RDW-CV17.9%，PLT 264×109/L，WBC4.07×109/L，RET 计数0.015 9×1012/L，RET 千分率 9.3‰。

2.大便隐血（-），直接抗人球蛋白试验（-），蔗糖水试验（-），Ham 试验（-），血清 VitB12浓度 291.00pg/mL，血清叶酸浓度10.94ng/mL，血清铁16.99μmol/L。

3.血涂片　白细胞分类中性粒细胞占57%，淋巴细胞占36%，部分淋巴细胞胞浆较多，含少量嗜天青颗粒。成熟红细胞大小基本一致，中央淡染区未见明显扩大。

4.骨髓检查　有核细胞增生活跃，粒红比例8.9：1。粒细胞系统占62%，各阶段细胞均见，形态未见明显异常。有核红细胞占7%，以中、晚幼红细胞为主。淋巴细胞占27%，部分淋巴细胞胞浆较多，可见伪足。

5.流式细胞免疫分型　淋巴细胞约占有核细胞24%，其中CD5弱阳性T淋巴细胞约占64%，表达CD2、CD3、CD7、CD8、CD11c、CD57（部分阳性）、CD38 和 TCRαβ，限制性表达 TCRvβ7.1，不表达 CD4、CD16、CD56。结论：克隆性T淋巴细胞增殖性疾病，表型符合大颗粒淋巴细胞。

分析与诊断：

老年患者，以贫血为主要表现，贫血性质为正细胞正色素性。根据实验室一般检查，可排除造血原料缺乏所导致的贫血和自身免疫性溶血性贫血。骨髓检查未见异常形态造血细胞，无MDS相关依据。因幼稚红细胞明显减少（< 10%），可以考虑纯红再障。纯红再障可继发于胸腺瘤、感染、自身免疫性疾病及药物因素等，需明确病因以便于临床治疗。本病例淋巴细胞形态有一定改变，免疫表型分析显示具有杀伤活性的T淋巴细胞比例增加。通过T细胞受体β链分析，可进一步鉴别该细胞群为反应性改变还是单克隆性增生。本例为单克隆性T细胞来源LPDs，且由于异常活化的T淋巴细胞导致红系前体细胞免疫性损伤，因此患者以贫血为主要表现。临床处理以免疫抑制剂治疗为主。

诊断意见：

1.大颗粒淋巴细胞白血病（T-LGLL）；2.纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）。

（余　江　蒋能刚）