第二章　综合性医院全科医学科概论

一、综合性医院设立全科医学科的背景和意义

全科医疗（general practice）是将全科医学理论应用于患者、家庭和社区照顾，为个人、家庭、社区提供可及性、持续性、综合性、协调性的基层医疗保健服务。在医疗体制改革规划中，高度专科化的综合性医院被定位为处置疑难急危重症、承担医疗科研、发展高精尖技术和促进医工融合的主体，这一定位似乎与全科医疗的理念和服务范畴格格不入，甚至背道而驰。

深化医疗卫生体制改革，逐步实现“健康进家庭、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的医疗服务新格局，确保人人享有基本医疗卫生服务，是我国医疗卫生体制改革的目标之一。作为改革中的主力军，基层全科医生必须具备良好的临床处置和健康管理能力，才能肩负重任、满足时代需求。但是，社区基层医院由于在接诊病种上长期处于较为单一和固化的模式，知识更新不及时、缺乏临床科研平台和规范化培训，使得其在知识的全面性、临床思辨能力、疑难病例的甄别以及一些新药和新指南上的知晓度上存在明显的缺陷，这势必影响其医疗服务质量。在教学上，由于带教老师自身能力的局限、教学理念陈旧、教学内容单调、教学资源贫乏，缺失统筹和监管等，教学质量常常不尽如人意。科研上，社区医生的科研参与度不高、能力不足。科研内容单一盲目，缺乏创新或贴合全科医疗发展的深度思考，科研难以发挥促进临床发展和医疗改革的作用。显而易见，基层医疗机构服务能力不足，再加上其医疗设备简陋、岗位吸引力不足，最终导致基层卫生服务机构的社会认同度、医生自我认同度均偏低，从而直接影响基层医疗机构的家庭医生签约率和双向转诊率，诸多政策难以落地和实施，医疗改革举步维艰。因此，大力培养高质量的全科医生，快速提升基层医疗卫生机构的医疗服务能力，单靠社区基层医院自身的力量难见成效。

综合性医院经过数十年的快速发展，拥有丰厚优质的临床和教学资源、高端先进的科研平台、成熟稳健的监管体系，理应承担起培养全科医生的职责。2018年8月，国家卫生健康委员会办公厅印发了《住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）》，要求住院医师规范化培训基地的综合性医院要加强全科专业基地建设，增加全科医疗诊疗科目，独立设置全科医学科。由此，综合性医院纷纷响应国策，将之前挂靠在急诊、老年医学科、神经内科、综合科、特需病房等其他专科的全科医学科独立建制，并逐步配套设立全科医学科住院医师规范化培训基地及全科医学教研室。综合性医院建制全科医学科是适应中国国情、实现医疗模式转变、落实医疗体系改革的一项重要发展战略。全科医学科将为高度专科化的综合性医院补充全科医学理念，帮助新时代医生实现从“以生物医学为基础、以疾病为中心的诊疗思维”模式向“以患者为中心、整合生物-心理-社会的系统思维方式”模式转变，完善专科医生的知识结构，增强其人文素质，这将更加契合老龄化、多病共存患者的就医需求。更为重要的是，综合性医院将以医院优越的人才、资源、科研优势为支撑，在全科医学的临床、教学、科研三大职能方面发挥引领协作功能，为社区基层全科医生提供规范优质的培训基地、引入先进的临床和教学理念，高效培养合格的基层全科医生，为我国医疗改革的成功实施提供强有力的人才保障。

二、综合性医院全科医学科的定位

我国国情的特殊性、全科和专科医学模式和诊疗理念的巨大差距以及学科功能定位的不同，决定了在综合性医院发展全科医学科，不能盲目照搬专科发展的经验或是国外既成的全科医疗套路。因此，探索适合我国国情的综合性医院全科医学科的学科建设和发展规范势在必行，且任重道远。

综合性医院全科医学科应从国家医疗改革的战略高度出发，清晰自身职责，准确定位学科发展方向；学科带头人应从高度专科化的思维中转换观念，认识到全科医学强调“以人为本”“全人全程”管理，是致力于健康及慢性病管理、全科医学人才培养与学术研究的综合性临床学科。其工作的重心应围绕“如何进行规范的学科建设”和“实施高质量的全科医生培养”两大主题展开，以“实施高质量的全科医生培养”为目标，在实现这一目标的过程中，不断摸索综合性医院全科医学学科发展的道路和方法。在促进自身学科发展的同时，努力完成这一战略任务。从2018年独立建制至今，综合性医院的全科医学科作为一个新兴的临床二级学科，正逐步完善人员配置、人才梯队建设，不断摸索和完善全科特色的临床诊疗规范，其学科建设尚处于初级阶段。在专科强势发展和多学科会诊模式日益成熟的综合性医院，全科医学的医疗、教学和科研如何发展，如何挖掘和把握全科特色，如何应对各种困难和挑战，这是我们必须清晰认识和努力思考的问题。

三、综合性医院全科医学科目前存在的问题和策略

虽然综合性医院设置全科医学科已纳入我国全科医生规范化培训基地建设的必要条件，但实际运行中仍存在诸多问题，如学科定位、诊疗范畴模糊不清、学科建设有名无实、科研平台缺失、教学秩序混乱和基层联动流于形式等，严重影响着学科建设和发展。以下将从教学、临床、科研三方面提出一些问题或困惑。

（一）全科医学科人才短缺，师资队伍有待加速优化

全科规范化培训基地分为综合性医院和基层社区医院两个部分。综合性医院的全科医学科应加快全科人才培养。目前国内独立运行的全科医学科中，高级职称的比例仍较少，师资队伍的学历层次仍需提高。我国各大高校从2015年才开始招收全科医学硕士研究生，博士招生点更是屈指可数。相当一部分综合性医院的全科医学科还未配备硕士生导师，全科硕士需调剂给专科导师培养。目前，综合性医院全科医学科的医生大部分已完成转岗或加注全科，但他们多数是专科研究生学历的年轻医生，专科诊治思维先入为主，没有经过全科临床的历练。他们的临床处置、科研课题都以专科为基础。这批医生要成为优秀的全科师资，必须自己先转换观念、加强全科医学的学习、练就过硬本领、提升教学能力，才能成为合格的带教老师。另外，全科医生规范化培训还要求学员到各个专科轮转学习，必然存在专科医生带教全科医生的情况。专科医生的教学内容要求深入前沿，而全科则要求全面宽泛。但实践中往往没有实施分层教学，经常把全科学员和专科学员混合在一起开展教学活动，没有区分好全科和专科教学大纲的要求，以上均使得规范化培训后的全科医生仍无法胜任贯穿全科理念的社区基层工作。为此，有些综合性医院提出全程导师负责制，指定1名全科师资负责学员全程的规范化培训，这样便于实现全科与专科的双重管理，互相监督和促进。在基层，学员们能更接近真实的工作场景，但调查显示，学员对社区基地教学质量的满意度远低于综合性医院。因此，综合性医院全科规范化培训对象除了学员，还应包括基层社区带教老师，可采取定期召集社区医师到综合性医院的全科医学科进行教学查房观摩、参加病例讨论和业务学习，综合性医院的全科师资定期下沉基层示范教学、指导查房等措施，以提高基层的医疗技能水平和教学能力。

（二）全科接诊患者群体不清晰，双向转诊未能真正实现

全科医学作为临床二级学科，首先需要设立全科门诊及病房，开展以患者为中心的医疗活动。全科医学科提供医疗服务的对象，应是多系统疾病和未分化疾病（medically unexplained disease，MUD）患者。但目前很多全科门诊仅作为患者无法预约到专科号的一个备选，患者就诊时往往只要求医生按照专科处方开具药物，不愿意向全科医生详细讲述自己的病情；甚至有相当一部分综合性医院未能认识到全科医学科的重要性，门诊不做任何宣传，多数患者不知道全科医学科门诊的存在或对其概念模糊，全科门诊门可罗雀，带教师资自身临床能力缺乏锻炼，教学病源严重不足。全科门诊亦丧失了为多病共存患者提供多系统疾病一站式诊治服务或为未分化疾病患者提供精准分诊的功能。全科病房也存在类似情况，收治病种缺乏标准和指征，因专科床位不足入住全科病房的专科患者比比皆是。这部分患者因为涉及高度专科化的手术、化疗等医疗决策，全科医生在处置过程中不能发挥主导作用，更加谈不上全人、全程管理。没有契合全科诊疗特色的患者，就失去了合格的病例资源和规范的教学场景，全科规范化培训的教学质量将大打折扣。全科医生和学员的职业胜任力和归属感也将大大降低。

此外，全科医学科发挥桥梁作用，实现综合性医院与社区医疗机构的双向转诊、上下联动目前仍未真正落实：作为全科医生规范化培训的实践基地，社区医院负责辖区居民的健康服务工作，可以把疑难危重的患者转诊到综合性医院进行诊治，但最后往往成了社区医院转移危重患者的单向通道，使得社区医院的职责更像是门急诊，缺乏对患者的持续关注及后续的追踪随访；而综合性医院的危重患者在病情趋于稳定、需要长期的康复治疗及慢性病管理时，转回社区存在较大的困难，不能真正实现双向转诊。同时，因大数据系统未全面铺开，社区医疗的健康资料和综合医院的信息资料不能共享，导致患者重复检查，浪费财力、物力及时间，患者的诊疗活动缺乏连续性及系统性。因此，应进一步明确综合性医院全科医学的定位、明确全科接诊患者群体，建设好社区实践基地，进一步规范双向转诊的形式和内容，建立健全数字化信息系统，实现社区和综合性医院的数据共享，形成系统、规范的诊疗模式。

（三）全科科研平台匮乏，科研能力薄弱

作为新时代科研型医院的全科人才，我们必须具备过硬的“医、教、研”素养。综合性医院的全科医学科想要获得快速、全面的发展，培养优秀的全科人才，必须搭建科研平台、促进自身科研发展。全科医学科的科研应以临床研究为主，兼顾教学科研和医疗管理模式等主题。我们要善于从临床实践中发现问题，凝练成科学的研究课题。要积极借助医院的临床研究帮扶平台，培养规范的临床研究思路和学术行为。全科科研必须是全科特色的科研：全科医学是一个整合了临床、预防、康复以及人文等多学科于一体的综合性专业学科，这决定了全科科研无法也不应盲目追随其他专科的科研步伐，而应牢牢把握学科自身优势，探索一条具有全科医学特色的科研发展道路。全科科研选题应以慢性病管理、多病共存、未分化疾病、跨专科疾病、多专科交叉疾病、健康管理和疾病预防、心身疾病等为突破口，服务对象相对固定，强调人文和随访，侧重大数据和延续性。全科医学科研的发展路径应以团队合作为基本模式。综合性医院的医生学历层次较高，多数都具备一定的科研基础和系统的科研思维，但是较难接触到大样本的慢性患者群，因此慢性病危险因素分析、健康管理、营养与疾病的关系、家庭照护等方面的流行病研究无法实施。而社区医务人员恰恰是这部分人群的主要接触者，但由于科研水平有限，他们很难完成数据整合和统计分析。综合性医院全科医学科应依靠医院科研实力，发挥引领辐射作用，通过医联体、教培实践基地联动等，和社区基层医生共同搭建科研平台。鼓励医护人员在全科医学的大背景下，发展自己的亚专科方向。亚专科方向可延续研究生课题的专科研究；或通过外派进修学习及科室统筹分配。全科医学科正处于学科发展的最好时机，在国家高度重视全科、大力培养全科医生新型人才的契机下，全科医生应紧跟国家重大需求和时代步伐，把个人的职业规划和全科医学的发展紧密结合在一起，勇攀学术高峰。

（四）全科医生职业归属感弱，岗位吸引力不足

我国全科医学起步较晚，群众对全科医生的认同度不高，社区卫生资源配置不合理，全科医生发展前景模糊，职业吸引力不足，很多全科医学生在完成规范化培训后不愿回到全科或社区工作，人才流失严重，“首诊在基层”的服务模式难以落实，这些都是阻碍全科医学发展的客观问题。因此，国家应针对全科医生的职业发展、职称评定、薪资待遇等方面给予一定的政策倾斜；国家相关部门应重视对全科医学人才培养体系相关政策与运行机制的研究，尽快着力解决全科医学学科发展中面临的关键问题，提高全科医生的职业认同感。应进一步强化国家政策导向，完善有关配套政策与措施，整体调控、宏观管理、协调组织、统筹规划，明确各级各类医疗卫生机构的功能定位，优化区域内卫生资源布局，实现资源互补和资源利用最大化。积极推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的资源共享和协同发展。

四、综合性医院全科医学科的建设经验和发展路径

综合性医院全科医学科在探索中不断成长，复旦大学附属中山医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院等已经建立起一批比较成熟的全科医学科，积累了丰富的学科建设经验，初步形成了综合性医院全科医学科的运行标准，基本达到了国家对全科发展的要求。总结其发展过程，可以发现通过建设“教学共同体”和“医联体”，发挥综合性医院全科医学科的枢纽桥梁作用，是实现其自身学科建设和社区基层医疗机构共同发展的有效路径。

如浙江大学医学院附属邵逸夫医院探索并首创以综合性医院为龙头，携手区域医疗机构（包括县医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室等）共同构建教学共同体，以全科专业能力为导向，培养基层全科师资为目的，采用播种式、级联式的培养方法，创建一体化、可持续的全科人才培养体系，以促进基层全科医生能力提升，为真正解决基层全科医生能力不足的现况、稳步推进分级诊疗制度提供了新范式。全科医学科依托综合性医院优越的专业人才、设备资源、科研基础，推进了各级医疗机构间协作协同发展。在助力全科医学科建设与发展中，创新全科医学培训平台。

除了教学共同体，建设以综合性医院为核心、涵盖一级到三级医疗机构的大型紧密型医联体也是一条经过实践检验的高效路径。全科医学科融贯医联体中的各级医院，畅通双向交流与合作渠道，可有效促进现代化医院的多元化发展。综合性医院逐步建立互联网与资源共享，可促进医院的延续性服务。而社区医疗机构则通过网络系统共享患者健康档案资源，开展家庭医生签约、双向转诊、早期筛查、慢性病监测以及康复照护等，切实提高医疗服务的延续性。

从2018年8月综合性医院按照国家要求逐步独立建制全科医学科起，全科医学科的学科建设取得了哪些成果；是否达到了国家在综合性医院设置全科医学科的目的；在高度专科化的综合性医院，全科医生如何快速成长起来；全科医学科如何抓住全科特色，获得更好的学科发展，完成国家赋予的时代使命……本书将从临床、教学、科研三方面总结综合性医院全科医学科初步的发展过程，探索学术规范，以及对未来学科建设问题和功能定位提出一些思考，希望引起全科领域专家的关注，共同探讨，一起成长，为形成综合性医院全科医学科的学科发展规范、健全我国高效的全科医疗体系以及医疗体制改革的顺利实施做出全科医学人才应有的贡献。

（蒋龙元）

参考文献

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［8］国家卫生健康委员会.关于印发住院医师规范化培训基地（综合医院）全科医学科设置指导标准（试行）的通知［EB/OL］.（2018-09-03）［2022-12-18］.http：//www.nhc.gov.cn/qjjys/s3593/201809/951a65647c4145 9b858ccf1c26fc1acb.shtml.