第一节　现阶段全科医学科运行实践探索

现阶段综合性医院的全科医学科病房，多数以既往综合科的定位，收治着来自全院各大专科的患者，如肝胆外科、泌尿外科、乳腺外科、肿瘤内科、内分泌科、消化内科、儿科、介入科、耳鼻喉科等，实质上仍然是收治专科患者，是包括了全部临床学科的“全科”病房。每个患者的主要专科疾病诊断明确，在确定手术或抗肿瘤治疗方案时，由专科医生主导；全科医生完成围手术期管理及其他对症支持治疗。

虽然全科医学科在欧美已有近百年的历史和成熟的体系，但在我国仍是一个新生名词。在全科医学的概念和理念未广泛普及前，在全科医学的学科建设未能充分发展前，这一阶段是其学科发展的必经阶段。全科医生要充分认识到，目前综合性医院的全科医学科处于初级发展阶段，表现为：①医护人数刚刚满足临床需求，高层次的人才匮乏，人才梯队尚未建立；②临床体量不大、门诊量难以达标；③临床诊疗未能形成学科特色、全科特色人才不凸显；④科研能力薄弱、科研平台尚未建立；⑤带教师资能力和经验不足。

全科医生在这一阶段中逐步成长、逐步被专科和医院所认可。在这一阶段，全科医学科应以逐步完善科室制度、虚心广泛学习为主。

一、制定规章制度，确保医疗质量

专科患者收治在全科病房，医疗管理的风险指数显著提高。全科医生对专科疾病不如专科精通，专科医生不能实地观察病情，全科向专科反馈信息不及时或不准确，或专科处理滞后，都容易导致医疗差错。所以，全科医疗的学科带头人和管理层要充分地认识到这一点，用规章制度去管理，在高风险的医疗行为上严堵漏洞、规避风险。例如，对于高度专科化、高风险系数的化疗及手术患者，可以制定全科医学科化疗确认单（表2-1-1）和手术确认单（表2-1-2），管床医生和责任护士只有在双人完成所有项目确认后才执行手术或化疗医嘱。

对应的医疗核心制度，包括《国家限制类技术目录（2022年版）》《广东省限制类医疗技术目录（2019年版）》《广东省手术分级管理制度》《广东省新技术和新项目准入制度》《广东省医疗机构抗肿瘤药物分级管理限制使用级参考清单》，院内制度《超说明书用药备案清单》等。这些制度可以避免手术医生在全科开展超权限手术、抗肿瘤药物超说明书应用以及无监管状态实施新技术。全科的管床医生和医疗组长需要及时查阅医务科发布的各类资质权限以及通过上述表格和专科医生确认，确保在全科实施的手术或化疗合法合规。用制度管理科室，关注医院质控科、医务科等相关管理部门反馈的医疗质量指标，药事、输血、医疗不良事件、床位使用率、医保、运行病历自查和病历按时归档率等责任到人，每月反馈，持续改进，不断提升医疗质量，实现高水平管理。

二、主动学习，实现高水平精准诊疗

全科接诊的病种，归根到底，仍然是由一个个专科疾病构成的。和专科不同的是，全科诊疗的理念更关注全人，而不只是疾病本身。管理收治在全科病房的专科病种，等同于去专科病房进修学习，是掌握该种专科疾病最好的实践机会。每管理1例这样的患者，全科医生都应该主动去学习教科书里的相关内容，查阅最新指南或共识，拓宽自己的知识面，提升临床处置能力。比如糖尿病，也属于全科医生需要掌握的慢性病管理范畴，和专科医生共管患者，了解降糖药物的新进展，根据患者的实际情况制定个性化的降糖策略，为日后实施糖尿病的慢性病管理以及带教积累经验。全科医学科还可以通过邀请营养科会诊，学习糖尿病相关的饮食和能量管理，实现比单一专科更全面的管理。在科室层面，可以同步组织学习慢性病的相关指南、典型病例梳理学习或疑难病例讨论，不断夯实理论和实践水平。只有不断地主动学习，具备扎实的专科疾病诊疗知识，全科医生才能逐步成长起来，对专科疾病形成熟练的诊疗路径，保持综合性医院全科诊疗活动中的高水平和先进性。综合性医院的全科病房诊疗应比社区医院全科医疗更规范、更全面，且兼顾前沿的诊疗理念和行为。在全科门诊，亦是同样的道理。目前全科门诊的患者大多数是定期按照专科处方来开取专科药物，全科医生此时要做的，绝不仅仅是开个处方，更不能妄自菲薄、垂头丧气，觉得价值感缺失，而是应该通过主动详细询问患者病史、近期血糖和血压控制情况，结合专科处方，虚心学习、反复实践，逐步提升自己的临床诊疗水平。

三、乘着临床研究的春风，逐步建立全科科研平台

《住院医师规范化培训内容与标准（2022年版）》《全科医生转岗培训大纲（2019年修订版）》《全科医生规范化培养标准（试行）》均明确提出全科医生应具备结合实际工作发现问题、解决问题、提升科研教学工作的能力。现阶段全科医生的科研能力薄弱，科研平台匮乏。全科医生应该坚定开展科研的决心，并以临床研究为突破口和重点，逐步建立有全科特色的科研平台。随着医研转化的热潮，综合性医院的科研正从基础研究向临床研究转变，临床研究逐步在综合性医院兴起。中山大学孙逸仙纪念医院在2021年成立了临床研究部；同年6月，开始定期举办“逸仙临床研究沙龙”，邀请各大名家就临床研究选题、实施过程、质量管理和统计学方法教授全院职工，还开设了“临床研究方法学门诊”，随时解答大家的疑问。也是在2021年，《中国全科医学》杂志开设了科研服务平台，针对科研选题与设计、文献检索、数据统计与处理、课题申报等方面为全科医生提供帮助与支持；关注全科医生科研培训方案及评价标准的制定，完善全科医学科研体系网络；连续刊载全科医学热点研究方向、科研培训、科研方法学/工具研究等文章。同时，该刊官网“中国全科医学网”设置“科研服务”版块，关注国内外最新全科科研动态，内容涵盖科研设计、写作指导、科研培训、论文质量评估等方面，可实现线下一对一全程科研指导。以往专科科研平台的搭建，大部分都基于基础研究。因此，在临床研究方面，大家都处于起步阶段。全科医生应搭乘好临床研究的“早班车”，紧跟大部队的步伐，积极学习临床研究规范，在临床工作中凝练科学问题，逐步形成科研团队，搭建全科科研平台。

四、积极参加师资培训，逐步提升带教能力

综合性医院全科医学科的建立初衷，是以“培训大量合格的社区全科医生、助力我国医改”为主要目的。所以，在提升自我的同时，重点培养其带教能力是个人和科室发展的重中之重。科室要尽快完善教学管理框架、遴选出合格的师资，并制定好全科基地、全科教研室、全科医学科的带教规章制度，尤其是制定师资考核制度和激励政策，以促进全科带教的高质高效发展。要协调鼓励师资参加国家级、省级和院级的各种师资培训，不断提高带教水平；在科内要充分强调带教工作的重要性，动员全科参与到“小讲课”“病例讨论”和“教学查房”中来，教学相长。鼓励大家开展教学工作方面的反思，不断改进教学理念和方法；鼓励大家开展教学方面的研究，建立教学科研平台。