第二节　现阶段全科医学科学科建设路径探索

全科医学目前在综合性医院仍属于弱势学科，全科医生的职业归属感淡薄。

医生的职业归属感来源于自我和社会的价值认同度。在过去的数十年，专科的高度发展和人民群众趋高就医的思维定式使全科医生的职业归属感淡薄，全科医生在工作中常常掺杂消极情绪，缺乏学习动力，直接影响个人和科室的发展。因此，讲述职业前景、增强职业自信，应该是全科医生岗前培训的第一课。可以尝试从以下几方面展开教育。

（1）讲述职业背景，强调“培养优秀的全科医生、大力发展全科医疗，是目前我国医疗改革的战略性任务”。习近平同志在中央全面深化改革委员会第十二次会议上强调，要“持续加强全科医生培养、分级诊疗等制度建设，推动公共卫生服务与医疗服务高效协同、无缝衔接”。在医疗改革和“健康中国 2030”的大背景下，全科医学迎来了非常好的发展机遇，全科医生应正确认识到自身的价值和使命，及时把握契机，做好职业规划，努力提升自我，不断增强职业自信和胜任力。

（2）树立正确观念，全科医生要清晰认识到“全科特色的医疗服务是专科医疗服务不能替代的”。全科医学具备“全人”“全程”的诊疗优势，这是专科无法替代的。例如，随着社会老龄化的加剧，越来越多的老年人罹患多种慢性病，处于多病共存、多重用药（polypharmacy）的状态（详见本篇第三章）。一项调查显示，老年患者中多重用药达5种以上的比例占43.88%。患者在多个专科看诊，开取各种专科用药。但这些药物中有无重复用药、药物之间有无相互作用，单靠其中一个专科难以把关。这需要全科医生的关注和评估。又比如，治疗决策高度专科化的肿瘤患者，随着抗肿瘤治疗突飞猛进的新进展，其中位生存期延长，其他系统性疾病如高血压，糖尿病，或是抗肿瘤药物如免疫检查点抑制剂导致的免疫性胰腺炎、严重的糖尿病、免疫性结肠炎等同样影响其健康状况和寿命，以及所有肿瘤患者均会出现的焦虑、抑郁等不良情绪反应，这些都亟待被重视和干预。

因此，要认识到全科医学是一个极具专科特色的二级学科，这种专科特色就是提供“全人、全程”的医疗服务。全科医学的学科发展路径也应该紧扣“全科特色”这个主题，关注单一专科无法完善处置的疾病或病理状态，体现全科特色诊疗优势；全科医疗如何具有辨识度，如何做好全科特色的医疗服务，这是综合性医院全科医生在高度专科化的医疗布局下应该认真思考的问题。

全科医学科可以在科内结合医生的原专业和个人意愿，探索发展亚专科，其方向可以是：①慢性病管理；②未分化疾病；③多病共存、多重用药；④围手术期管理。围绕上述四个方面，全科医学科应力争在医、教、研方面寻求快速和长足的发展。

一、紧扣“全科”特色，发展亚专科，让医生在“全”的前提下“术业有专攻”

目前综合性医院的全科医学科，全科研究生毕业的医生只占一小部分，大部分为专科医生加注或转注全科。确定亚专科方向时，可以结合他们以往的专科背景，在全科理念下，同时培养其专科优势。比如，内分泌专业研究生毕业的全科医生，可以将其归入慢性病管理亚专科组。他们在处置糖尿病、高血脂、高尿酸等代谢综合征的慢性病患者时，可以发挥亚专科特长，更好地为患者提供医疗服务。又比如，围手术期管理，其实是一个多专科交叉融合的范畴，其中有非常多需要关注的临床问题，尤其对于多病共存的老年患者，其围手术期管理的重要性和手术本身不相伯仲，如围手术期血压、血糖的管理；营养、能量的管理；术后早期康复包括饮食和肢体活动指导；感染的预防和处理；深静脉血栓的预防和治疗；患者的心理状态调整等。这些存在多种慢性病的患者如果收治在专科病房，其管理模式大多是外科医生主管手术部分，其他疾病请相关专科会诊。但会诊往往存在滞后性，且会诊医生难以实施持续的跟踪和治疗策略调整。全科病房可以填补这种空缺，全科医生不断积累关于围手术期各种问题的处置经验，保证患者围手术期医疗安全，成为全科病房一大特色。

发展亚专科，对于医生个人来讲，能够帮助他们在掌握全科知识的前提下，在某一专科上具备优势，病例的积累、资源的集中，利于其临床能力的提高、科研素材的收集，从而推动个人的快速成长，增强其职业价值感；对于全科医学科来讲，在全科的大理念和发展下，在慢性病、未分化疾病、多病共存、围手术期管理上逐步培育亚专科人才和团队，利于学科特色的建设，从而促进学科发展。

二、紧扣“全科”特色，发展亚专科，逐步建立全科特色的科研平台

全科医生科研能力普遍薄弱，全科医学科研平台缺乏。目前全科医生在研的课题，均为研究生专科课题的延续，尚未形成学科特色，无可持续性。

尽早开展规范的全科特色的临床研究，搭建全科科研平台，是全科医生自我成长和推动学科发展的重要举措。在全科科研上，我们应该清晰地认识以下几点。

（1）全科科研无法也不应盲目追随其他专科科研步伐，而应牢牢把握学科自身优势，探索一条具有全科医学特色的科研发展道路。其选题应以多病共存、未分化疾病、跨专科疾病等为突破口。

（2）全科科研应以团队合作为基本模式。综合性医院全科医学科应依靠医院强大的科研实力，发挥引领辐射作用，通过医联体、教培实践基地联动等，和社区基层医生共同搭建科研平台。

（3）应鼓励在全科医学的大背景下，全科医护发展自己的亚专科研究方向。

（4）全科科研内容丰富，且融合多种学科知识。

在上述亚专科方向，有很多重要的临床问题往往被忽视。例如，长期需要服用抗血栓（包括抗血小板、抗凝）药物的患者需要进行手术治疗时，目前的手术时机是否处于必须服用这些药物的窗口期？为了防止术中出血，这些药物是否必须停用？停用这些药物后，发生急性血栓事件的风险有多大？目前大多数临床科室所采用的“低分子肝素桥接抗血小板药物”的做法是否规范有效？事实上，要回答上述问题并不容易，这需要收集患者的具体资料，并准确评估，其中就可以确定一些临床研究课题。这些问题容易被专科忽视，且稍微处理不当，对患者的健康危害极大。全科医生应该从全人管理的角度出发，准确评估，确立围手术期个性化的抗血栓药物治疗方案，既避免术中出血，又严防血栓事件发生，协助患者顺利安全地度过围手术期。

全科医生应该依靠综合性医院强大的科研支撑，和专科积极合作，努力培养自己规范的临床研究思维和方法，突破科研这一壁垒，在全科医学科逐步形成科研氛围，建立可持续发展、具备全科特色的科研平台。

除了上述四个临床方向，全科医生的科研选题和专科相比，其实更具优势。比如和基层社区的联动，可以开展一些慢性病管理、健康教育和疾病预防主题的研究。由于全科医学的发展在我国处于初级阶段，有关全科医疗的政策处于探索阶段，如全科医生委托服务、双向转诊服务、家庭医生为本的全民健康管理、针对重点人群的健康管理模式、儿童健康保险计划、社区健康服务的职工分配权益、社区健康服务区别化管理模式、公立健康服务的表现评价、城郊社区健康服务、社区为本的在家康复护理、全科医生薪酬等，这些也可以作为全科医生研究的选题，为我国全科医学发展制定策略提供依据。

三、构建紧密合作平台，加强信息化建设，促进学科高质量发展

全科医疗以患者为中心，权衡患体综合情况，采取全面的治疗对策。综合性医院可以尝试以全科牵头进行疑难及多学科会诊的新模式，从分诊、转诊、合作提供全程的医疗服务，实现精准高效诊治。在不断学习专科高超的临床、科研、教学、管理水平的同时，全科医生亦要把全人的理念、预防疾病的观点传播出去。

我国分级诊疗的精髓是以患者为中心，提供便捷、优质、连续、高效的健康服务。全科医学致力于健康管理、慢性病管理、全科医学人才培训与学术研究等，其发展趋势与分级诊疗本质不谋而合，已逐渐成为推动医改、落实分级诊疗的一个重要学科。分级诊疗制度下，社区基层医院疑难杂症转诊需求量增多，患者常处于诊断不明确或多系统疾病共存的情况，而综合性医院专科采取越来越细分的亚专业发展模式（如心血管内科又细分为高血压、心力衰竭、冠心病介入、心电生理介入等亚专科；骨外科细分为关节、脊柱、运动损伤等亚专科），如果直接由社区联系综合性医院的专科，转诊可能会存在难以精准对接的问题，转诊合理性欠理想。先由全科医生进行病情判断，随后二次精确转诊，做好基层与专科转诊衔接，更有利于实现精准高效诊治，详见本篇第十章。

四、构建信息化管理平台

开展病案调阅、文献阅读、绩效考评结果查询、线上教学资源共享、处方点评与指导意见等各项授权活动。基于信息化管理平台的优势，得以实现多端设备互联与大数据智能存取功能，从而实现综合性医院和社区医院患者的连续性管理，以及临床科研平台的建立和资源的辐射。

总之，综合性医院全科医学正处于学科发展的初级阶段，要客观认识到目前在人才梯度、临床和科研能力上的不足，但同时，也要意识到全科医学正处于一个难得的学科发展时机，以及全科人所肩负的历史使命。紧扣“全科”特色，发展亚专科，培养全科人才，是可以探索的学科发展路径。综合性医院全科医学任重而道远，其成立和发展具有重大的意义，值得每一个全科医生为之努力。

（张萌）

参考文献

［1］国家卫生健康委办公厅.全科医生转岗培训大纲（2019年修订版）［EB/OL］.（2019-03-29）［2023-02-19］http：//www.nhc.gov.cn/qjjys/s7945/201904/f0359ac60f714d5a82575a2f2155286a.shtml.

［2］曹丰，陈蕊，王小宁，等.中国老年疾病临床多中心报告［J］.中华老年多器官疾病杂志，2018，17（11）：801-808.