第一节　高血压

一、高血压的诊断

（一）血压水平分类和诊断标准

高血压的定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为1级、2级和3级（表2-2-1）。动态血压监测的高血压诊断标准为：平均24小时的SBP/DBP ≥130/80mmHg；白天血压≥135/85mmHg；夜间血压≥120/70mmHg。家庭血压监测的高血压诊断标准为135/85mmHg及以上，与诊室血压的140/90mmHg相对应。

（二）继发性高血压筛查

新诊断高血压患者应该进行常见的继发性高血压筛查。常见可导致继发性高血压的疾病有：原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤/副神经节瘤、库欣综合征、药物性高血压、肾实质性高血压、动脉狭窄（包括肾动脉狭窄及主动脉狭窄）、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）。

二、高血压的评估

所有高血压患者均需进行心血管风险评估，以协助判断启动药物降压治疗的时机、确定个体化的血压控制目标及调整药物治疗方案。

根据心血管风险，可将高血压患者分为低危、中危、高危和很高危4个层次。《中国高血压防治指南（2018年修订版）》在心血管风险因素方面，增加了（130～139）/（85～89）mmHg范围；将高同型半胱氨酸血症的诊断标准改为≥15μmol/L；临床疾病中增加了心房颤动；将糖尿病分为新诊断与已治疗但未控制两种情况。

三、高血压的治疗

（一）治疗目标

一般高血压患者，血压降至140/90mmHg以下，合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏疾病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，应降至130/80mmHg以下；年龄在65～79岁的患者血压降至150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；80岁及以上患者降至150/90mmHg以下。

（二）降压达标的方式

除高血压急症和亚急症外，对大多数高血压患者而言，应在4周内将血压逐渐降至目标水平。

（三）生活方式干预

减少钠盐摄入（每人每日食盐摄入量逐步小于6g），增加钾摄入；控制体重（BMI＜24kg/m2；腰围：男性＜90cm，女性＜85cm）；戒烟；不饮或限制饮酒；中等强度运动，每次持续30～60分钟，每周4～7次；减轻精神压力。

（四）降压药物治疗

1.降压药物启动的时机

在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90mmHg和/或高于目标血压。

2.降压药应用的基本原则

常用降压药物包括钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（angiotensin receptor blocker，ARB）、利尿剂和β受体拮抗剂五类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。根据不同人群特点，有针对性、个体化选择药物治疗。

应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗。

3.常用降压药物的种类和特点

（1）二氢吡啶类CCB：

常见代表药物有氨氯地平、硝苯地平缓释片等。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、伴有稳定型心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病患者。常见不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。二氢吡啶类CCB没有绝对禁忌证，但心动过速与心力衰竭患者应慎用。急性冠脉综合征患者一般不推荐使用短效硝苯地平。非二氢吡啶类CCB，也可用于降压治疗，常见不良反应包括抑制心脏收缩功能和传导功能、二度至三度房室传导阻滞。心力衰竭患者禁忌使用。

（2）ACEI：

常见代表药物有福辛普利、依那普利等，其降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响。限盐或加用利尿剂可增加ACEI的降压效应。尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。最常见不良反应为干咳，多见于用药初期，症状较轻者可坚持服药，不能耐受者可改用ARB。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症患者及妊娠妇女。

（3）ARB：

常见代表药物有厄贝沙坦、缬沙坦等。尤其适用于伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受ACEI的患者，并可预防心房颤动。双侧肾动脉狭窄、高钾血症者及妊娠妇女禁用。

（4）利尿剂：

尤其适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者，也是难治性高血压的基础药物之一。其不良反应与剂量密切相关，故通常应采用小剂量。噻嗪类利尿剂可引起低血钾，长期应用者应定期监测血钾，并适量补钾，痛风者禁用。高尿酸血症以及明显肾功能不全者慎用，后者如需使用利尿剂，应使用袢利尿剂。保钾利尿剂如阿米洛利、醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等也可用于控制难治性高血压。在利尿的同时不增加钾的排出，与其他具有保钾作用的降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的危险。

（5）β受体拮抗剂：

常见代表性药物有美托洛尔、比索洛尔等。尤其适用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态的高血压患者。二、三度房室传导阻滞和哮喘患者禁用。慢性阻塞性肺疾病、运动员、周围血管病或糖耐量异常者慎用。糖脂代谢异常时一般不首选β受体拮抗剂，必要时也可慎重选用高选择性β受体拮抗剂。

（6）α受体拮抗剂：

不作为高血压治疗的首选药，适用于高血压伴前列腺增生患者，也用于难治性高血压患者的治疗。体位性低血压者禁用。心力衰竭者慎用。

4.联合用药

（1）适应证：

血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。如血压超过140/90mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原药基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物。

（2）二联方案可选择：

ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂。

（五）高血压急症的处理

1.定义和评估

高血压急症是指原发性或继发性高血压患者在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。

高血压亚急症是指血压显著升高但不伴急性靶器官损害。区别高血压急症与高血压亚急症的唯一标准，并非血压升高的程度，而是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。

2.治疗

（1）治疗原则：

严密监测患者生命体征，查找并去除诱因。尽快使用静脉降压药物，以阻止靶器官进一步损害，对受损的靶器官给予相应的处理；防止并发症的发生。

（2）药物选择：

根据受累的靶器官及肝肾功能状态选择药物。理想的药物应能预期降压的强度和速度，保护靶器官功能，并方便调节。经过初始静脉用药血压趋于平稳，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。

（3）降压的幅度及速度：

逐渐将血压调控至适宜水平。初始阶段（1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25%。在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右。如果可耐受，在以后24～48小时逐步降压达到正常水平。

（4）注意事项：

高血压急症的血压控制建立在保证重要脏器灌注基础上。过快或过度降压容易导致其组织灌注压降低，诱发缺血事件，应注意避免。

（5）高血压亚急症的治疗：

在24～48小时将血压缓慢降至160/100mmHg。可通过口服降压药控制。

四、高血压的社区全程管理

社区规范化的高血压管理方案可以提高患者的知晓率、治疗率和控制率。

1.初诊患者

初诊患者应注意排查有无合并靶器官损害以及相关临床合并症，排除继发性高血压的可能。对高血压患者进行心血管综合危险度评估；确定治疗目标，了解治疗的副作用；确定是否要干预其他心血管危险因素；给予生活方式指导和药物治疗；了解生活方式改变及药物治疗依从性，并了解患者执行的困难。制定随访方案；建议进行家庭血压监测登记并加入高血压管理。

2.随诊

应评估有无高血压相关的症状及体征；了解治疗的副作用。

3.长期随访

随访的主要内容是血压水平、用药情况、不良反应，同时应关注心率、血脂、血糖等其他危险因素，靶器官损害和临床合并症。可采用分级管理。

（1）一级管理：

针对血压控制达标患者，建议每3个月随访1次，维持目前药物治疗方案。

（2）二级管理：

针对血压控制未达标患者，建议强化生活方式干预并长期坚持，随访频率为2～4周1次，调整药物治疗方案。

五、高血压的转诊指征

（一）社区初诊高血压转出条件

1.合并严重的临床情况或靶器官损害，需要进一步评估治疗。

2.多次测量血压水平达3级，需要进一步评估治疗。

3.怀疑继发性高血压患者。

4.妊娠和哺乳期妇女。

5.高血压急症及亚急症。

6.因诊断需要到上级医院进一步检查。

（二）社区随诊高血压转出条件

1.采用2种以上降压药物规律治疗，血压仍不达标者。

2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者。

3.血压波动较大，临床处理有困难者。

4.随访过程中出现新的严重临床疾病或原有疾病加重。

5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应。

6.高血压伴发多重危险因素或靶器官损害而处理困难者。

（三）上级医院转回基层社区的条件

1.高血压诊断已明确。

2.治疗方案已确定。

3.血压及伴随临床情况已控制稳定。

（吴文霞）

参考文献

［1］《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版［J］.心脑血管病防治，2019，19（1）：1-44.

［2］中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，等.高血压基层合理用药指南［J］.中华全科医师杂志，2021，20（1）：21-28.