第二节　2型糖尿病

一、糖尿病的诊断

空腹血糖、随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖是诊断糖尿病的主要依据。按病因将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病4种类型。本章节内容仅讨论2型糖尿病的诊治要点。糖代谢状态分类和糖尿病诊断标准见表2-2-2和表2-2-3。

二、2型糖尿病的治疗

（一）治疗目标

2型糖尿病患者常合并其他代谢综合征，包括高血压、血脂异常、肥胖等。因此，2型糖尿病的治疗应该是综合性的，包括合并代谢异常的控制（表2-2-4）。

（二）医学营养与运动治疗

1.医学营养

糖尿病患者医学营养的主要目标是达到并维持合理体重，获得良好的血糖、血压、血脂的控制以及延缓糖尿病并发症的发生。

（1）能量：

根据患者身高、体重、性别、活动量状况等进行系数调整（表2-2-5）。不推荐糖尿病患者长期接受极低能量（＜ 3 344kJ/d）的营养治疗。

（2）脂肪：

脂肪提供的能量应占总能量的20%～30%。尽量减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸的摄入量。

（3）碳水化合物：

膳食中碳水化合物所提供的能量占总能量的50%～65%。应选择低血糖生成指数（glycemic index，GI）碳水化合物，减少精加工谷类的摄入。

（4）蛋白质：

①对于肾功能正常的糖尿病患者，推荐蛋白质的供能比为15%～20%，宜选择优质蛋白质；②有蛋白尿或肾小球滤过率下降者应控制摄入量在每日每千克标准体重0.8g。

（5）饮酒：

女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒）。每周饮酒不超过2次。

（6）盐：

①食盐摄入量限制在每天5g以内；②尽量减少味精、酱油、盐浸等加工食品和调味酱等调味品。

2.运动治疗

规律运动可增加胰岛素敏感性、提高生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素。对于糖尿病高危人群，运动可作为糖尿病的一级预防措施，但要遵循以下原则：①运动治疗宜在相关专业人员指导下进行；②成年T2DM患者每周至少进行150分钟（如每周运动5天、每次30分钟）中等强度（50%～70%最大心率，运动时有点费力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。即使1次进行短时的体育运动（如10分钟），每天累计30分钟，也是有益的；③如无禁忌证，每周最好进行2～3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48小时），锻炼肌肉力量和耐力；④养成健康的生活习惯，培养活跃的生活方式，如增加日常身体活动、打破久坐行为、减少静坐时间；⑤严重低血糖、糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重心脑血管疾病（不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

（三）药物治疗

1.口服降糖药物治疗原则

（1）二甲双胍：为T2DM患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。

（2）磺脲类药物、格列奈类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZD）、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、钠-葡萄糖耦联转运体2抑制剂（SGLT2i）、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和胰岛素是主要联合用药。

（3）T2DM患者HbA_1c不达标时可根据低血糖风险、体重、经济条件、药物可及性等因素选择联用药物。

（4）无论HbA_1c水平是否达标，T2DM患者合并动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）、ASCVD高风险、心力衰竭或慢性肾脏病，建议首先联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的GLP-1RA或SGLT2i。

2.胰岛素治疗推荐

（1）T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，尽早（3个月）开始胰岛素治疗。

（2）T2DM患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1～2次胰岛素。

（3）对于HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗。

（4）胰岛素强化治疗可以采用每天2～4次注射或胰岛素泵方法。

（5）T2DM患者采用餐时+基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物治疗的降糖疗效和安全性相似。

（6）在糖尿病病程中（包括新诊断的T2DM），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。

三、高危人群筛查及双向转诊

（一）2型糖尿病高危人群筛查

高危人群定义：具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者，可视为2型糖尿病高危人群。

1.年龄≥40岁。

2.有糖尿病前期（糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在）史。

3.超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和/或向心性肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）。

4.静坐生活方式。

5.一级亲属中有2型糖尿病家族史。

6.有妊娠期糖尿病史的妇女。

7.高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），或正在接受降压治疗。

8.血脂异常［高密度脂蛋白胆固醇（HDL-cholesterol，HDL-C）≤0.91mmol·L-1和/或甘油三酯（triglyceride，TG）≥2.22mmol·L-1］，或正在接受调脂治疗。

9.ASCVD患者。

10.有一过性类固醇糖尿病病史者。

11.多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮症等）。

12.长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者。

其中，糖尿病前期人群及向心性肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群。

（二）上转至二级及以上医院的标准

1.诊断困难和特殊患者

（1）初次发现血糖异常，临床分型不明确者。

（2）儿童和青少年（年龄＜18岁）糖尿病患者。

（3）妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。

2.治疗困难

（1）原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者。

（2）血糖、血压、血脂长期治疗不达标者。

（3）血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者。

（4）出现严重降糖药物不良反应难以处理者。

3.并发症严重

（1）糖尿病急性并发症：严重低血糖或高血糖伴或不伴有意识障碍（糖尿病酮症、疑似为糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态或乳酸性酸中毒），需紧急转诊。转诊前应建立静脉通道，给予静脉滴注生理盐水补液治疗。

（2）糖尿病慢性并发症（视网膜病变、肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病变）的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在机构处理有困难者。

（3）糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者，需紧急转诊，如急性心脑血管病；糖尿病肾病导致的肾功能不全［估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/（min·1.73m2）］或大量蛋白尿；糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降；糖尿病外周血管病变导致的间歇性跛行和缺血性疼痛等。

（4）糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化；局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现；新发生的溃疡；原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和骨组织；播散性的蜂窝织炎、全身感染征象；骨髓炎等，也需紧急转诊。

（5）其他医生判断患者需上级医院处理的情况或疾病时。

（三）转回基层医疗卫生机构的标准

1.初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。

2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。

3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案、已进行疗效评估，病情已得到稳定控制。

4.其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。

（吴文霞）

参考文献

［1］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（上）［J］.中国实用内科杂志，2021，41（08）：668-695.

［2］中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）（下）［J］.中国实用内科杂志，2021，41（09）：757-784.

［3］阎德文，肖新华.2型糖尿病分级诊疗与质量管理专家共识［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（05）：38-53.

［4］中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理手册（2019）［J］.中华内科杂志，2019，58（10）：713-735.