第三节　血脂异常

一、定义

血脂异常通常指血清中总胆固醇（total cholesterol，TC）和/或甘油三酯（TG）水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以血脂异常是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia），简称为高脂血症（hyperlipidemia）。实际上血脂异常也泛指包括低高密度脂蛋白胆固醇血症在内的各种血脂异常。

（一）病因分类

1.继发性高脂血症

是指由其他疾病所引起的血脂异常。可引起血脂异常的疾病主要有肥胖、糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症、肾衰竭、肝脏疾病、系统性红斑狼疮、糖原贮积症、骨髓瘤、脂肪萎缩症、急性卟啉病、多囊卵巢综合征等。此外，一些药物如利尿剂、非心脏选择性β受体拮抗剂、糖皮质激素等也可能引起继发性血脂异常。

2.原发性高脂血症

是由于单一基因或多个基因突变所致。多具有家族聚集性，有明显的遗传倾向，特别是单一基因突变者，故临床上通常称为家族性高脂血症（familial hyperlipidemia，FH）。

（二）血脂异常的意义

其主要危害是增加ASCVD的发病危险，血脂合适水平和异常切点主要适用于ASCVD一级预防目标人群（表2-2-6）。

二、高危因素筛查

血脂异常的筛查早期检出血脂异常个体，监测其血脂水平变化，是有效实施ASCVD防治措施的重要基础。建议：①20～40岁成年人至少每5年检测1次血脂；②40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；③ASCVD患者及其高危人群，应每3～6个月检测1次血脂；④因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24小时内检测血脂。

血脂检测的重点对象为：①有ASCVD病史者；②存在多项ASCVD危险因素（如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟）的人群；③有早发性心血管病家族史者（指男性一级直系亲属在55岁前或女性一级直系亲属在65岁前患缺血性心血管病），或有家族性高脂血症患者；④皮肤或肌腱黄色瘤及跟腱增厚者。

三、总体心血管风险评估

依据ASCVD发病危险采取不同强度干预措施是血脂异常防治的核心策略。总体心血管危险评估是血脂异常治疗决策的基础；总体心血管危险评估应按推荐的流程进行；对年龄低于55岁人群应关注心血管病余生危险。

心血管评估危险分层如下。

1.极高危 ASCVD患者，包括急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等。

2.高危

（1）低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；

（2）糖尿病患者的LDL-C为1.8～4.9mmol/L或TC为3.1～7.2mmol/L且年龄≥40岁。

3.对不符合上述条件者，评估10年ASCVD的发病风险，评估方法见表2-2-7。

4.ASCVD10年发病风险为中危且年龄＜55岁者，评估余生危险，具有以下任意2项及以上危险因素者，定义为高危：①收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg；②非HDL-C≥5.2mmol/L（200mg/dl）；③HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）；④BMI≥28kg/m2；⑤吸烟。

四、治疗

（一）治疗目标

血脂异常危险分层及治疗目标值详见表2-2-8。

1.治疗原则

（1）临床上应根据个体ASCVD危险程度，决定是否启动药物调脂治疗。

（2）将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。

（3）调脂治疗需设定目标值：极高危者LDL-C＜1.8mmol/L；高危者LDL-C＜2.6mmol/L；中危和低危者LDL-C＜3.4mmol/L。

（4）LDL-C基线值较高不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30%左右。

（5）临床调脂达标，首选他汀类调脂药物。起始宜应用中等强度他汀类药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用。

2.LDL-C目标值

对极高危者生活方式进行干预的同时，立即启动他汀类药物进行调脂治疗。对高危者生活方式进行干预的同时应立即启动中等强度他汀类药物治疗；对低、中危者生活方式干预6个月LDL-C仍未达标者，启动低、中强度他汀类药物治疗，或者LDL-C至少降低30%。

3.非HDL-C目标值

在LDL-C达标的情况下，对于高TG血症的ASCVD高危和极高危患者应积极控制TG水平。高TG血症的心血管病高危患者应在他汀类药物的基础上加用贝特类药物。以下情况需启动贝特类药物治疗：①TG≥5.6mmol/L时，应立即启动贝特类药物治疗，预防急性胰腺炎；②LDL-C已达标但TG≥2.3mmol/L的心血管疾病高风险患者（如糖尿病患者）的一级预防；③LDL-C已达标但TG≥2.3mmol/L的ASCVD患者的二级预防。

对于HDL-C＜1.0mmol/L（40mg/dl）者，主张控制饮食和改善生活方式，目前尚无药物干预的足够证据。

（二）生活方式改变

无论任何年龄阶段、无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和健康的生活方式。推荐：①食物多样，谷类为主；②吃动平衡，健康体重；③多吃蔬果、奶类、大豆；④适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；⑤少盐少油，控糖限酒；⑥尽量避免使用对血脂有不利影响的药物。

（三）药物治疗

1.他汀类药物

代表性药物有阿托伐他汀、舒伐他汀、瑞舒伐他汀等。他汀类药物亦称β-羟基-β-甲戊二酸单酰辅酶A（β-hydroxy-β-methylglutaryl-coa，HMG-CoA）还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。他汀类药物是血脂异常治疗的基石。使用他汀类药物的不良反应主要有以下几种。

（1）肝功能异常：

主要表现为转氨酶升高，发生率0.5%～3.0%，呈剂量依赖性。建议使用他汀类药物治疗开始后每4～8周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为每6～12个月复查1次。谷丙转氨酶（GPT）和/或谷草转氨酶（GOT）轻度升高，无相关临床表现以及肝脏损害的其他证据无须减量或者停药，建议每4～8周重复检测肝功能相关指标。转氨酶升高达正常值上限3倍以上及合并总胆红素升高患者，应减量或停药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。他汀类药物禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶持续升高和任何原因转氨酶升高超过3倍正常上限、失代偿性肝硬化及急性肝衰竭患者。非酒精性脂肪肝或非酒精性脂肪性肝炎患者，可安全应用他汀类药物。慢性肝脏疾病或代偿性肝硬化不属于他汀类药物的禁忌证。

（2）肌肉不良反应：

包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。患者有肌肉不适和/或无力，且连续检测肌酸激酶呈进行性升高时，应减少他汀类药物的剂量或停药。肌炎及严重的横纹肌溶解较罕见，且往往发生于合并多种疾病和/或联合使用多种药物的患者。药物相互作用相对较小的他汀类药物，可能降低肌病风险。如果发生肌病可以考虑：①更改他汀种类；②调整药物剂量；③间断给药；④药物联合治疗，在他汀类药物的基础上加用其他调脂药（如依折麦布等），减少单独他汀类药物治疗的用量，减少相关肌病的发生。

（3）长期服用他汀类药物有增加新发糖尿病的危险：

发生率9%～12%，属于他汀类效应。他汀类药物对心血管疾病的总体益处远大于新增糖尿病危险，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者或ASCVD患者，有他汀类药物治疗适应证者都应坚持服用此类药物。

2.胆固醇吸收抑制剂

他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好协同作用，联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀类药物的不良反应。推荐剂量为10mg/d，安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，禁用于妊娠期和哺乳期。

3.贝特类药物

可降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用药物有非诺贝特片、苯扎贝特。常见不良反应与他汀类药物类似。

4.前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂

PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL-C的清除。通过抑制PCSK9，可阻止LDL受体降解，促进LDL-C的清除。已在国外批准上市的PCSK9抑制剂有阿利西尤单抗（alirocumab）注射液和依洛尤单抗（evolocumab）注射液。

5.其他治疗措施

脂蛋白血浆置换、肝移植、部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术，作为辅助治疗措施用于非酒精性脂肪肝病患者。脂蛋白血浆置换效果肯定。

五、随访管理

血脂异常患者在药物治疗开始后4～8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若血脂达标控制，且未出现特殊不良反应，可改为每6～12个月复查1次；长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标，则需要调整降脂治疗方案，如调整剂量或种类、联合应用不同机制的降脂药物进行治疗。每次调整方案时，均应在治疗6周内进行复查。若反复调整降脂治疗方案，仍不能达标，则建议向综合性医院心内科转诊。

（吴文霞）

参考文献

［1］诸骏仁，高润霖，赵水平，等.中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）［J］.中华心血管病杂志，2016，44（10）：833-853.

［2］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.血脂异常基层诊疗指南（2019年）［J］.中华全科医师杂志，2019，18（05）：406-416.