第四节　稳定性冠心病

一、诊断

（一）定义

稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD），也称慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndrome，CCS），包括3种情况，即慢性稳定型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）之后稳定的病程阶段。

慢性稳定型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由运动、情绪波动或其他应激诱发，导致心肌负荷增加，从而引起心肌急剧、短暂缺血缺氧的临床综合征。通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛）。

缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列表现的临床综合征。

ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。

（二）症状

1.部位

通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。

2.性质

胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

3.持续时间

通常持续数分钟至10余分钟，大多数情况下3～5分钟，很少超过30分钟，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。

4.诱因

与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当心脏负荷增加时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳累或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。

典型心绞痛：胸骨后不适感，其性质和持续时间具有明显特征；劳累或情绪应激可诱发；休息和/或硝酸酯类药物治疗后数分钟内可缓解。

非典型心绞痛（有可能）：符合上述特征中的2项。

非心绞痛性质的胸痛：仅符合上述特征中的1项，或都不符合。

了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD的验前概率（pretest probability，PTP），即罹患SCAD的临床可能性（表2-2-9）。

（三）辅助检查

1.实验室检查

常规检查包括血常规、尿常规、粪便常规、血糖、血脂、肝肾功能，必要时检测心肌酶、氨基末端脑利尿钠肽前体。

2.心电图

所有患者就诊时均建议行静息心电图；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测。

3.胸部X线

心绞痛症状不典型或怀疑有肺部疾病的患者可完善胸部X线检查；如考虑有心力衰竭，亦可行胸部X线检查。

4.心脏彩超

所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查。

5.负荷试验

包括负荷心电图、负荷心脏彩超、核素心肌灌注显像（包括SPECT和PET）。指南推荐对65%＜PTP≤85%或左室射血分数（LVEF）＜50%无典型症状的患者，建议首先行负荷影像学检查；对静息心电图异常、可能影响正常解读负荷心电图波形改变的患者，建议行负荷影像学检查；既往进行过血运重建（PCI或CABG）有缺血症状的患者，应考虑行负荷影像学检查；如需评估CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）显示的临界病变缺血的严重程度，应考虑行负荷影像学检查。

6.冠状动脉CTA

冠状动脉CTA有较高的阴性预测价值，灵敏度95%～99%。若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP为中低度（15%～65%）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉CTA的特异度较低，为64%～83%。钙化会显著影响CTA对狭窄程度的判断，可能高估狭窄程度。因此，CTA对钙化严重的患者来讲，仅能作为参考。

7.冠状动脉造影

对无法进行负荷影像学检查、LVEF＜50%且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，冠状动脉造影在SCAD的确诊或排除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若要确定是否需行血运重建治疗，则应行冠状动脉造影检查。对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期冠状动脉造影以确立血运重建策略。冠状动脉造影检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过50%，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。

二、鉴别诊断

（一）ACS

症状恶化加重，程度更剧烈或持续时间更长，含服硝酸甘油疗效变差，可伴心律失常、心力衰竭和/或休克。心电图ST段抬高或下移，或同时有异常Q波和/或T波改变。心肌损伤标志物（肌钙蛋白I或T）增高。

（二）非冠心病的心脏性疾病

严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、严重未控制的高血压、主动脉夹层、心包炎、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、特纳综合征等病均可引起心绞痛，根据其他临床表现鉴别。

（三）消化系统疾病

1.食管疾病

反流性食管炎，常呈胃灼热感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生。

2.胆道疾病

包括胆石症、胆囊炎、胆管炎，疼痛常在右上腹部，也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状。

（四）胸壁疾病

1.肋骨炎、肋软骨炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎

局部常有肿胀和压痛、颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等。

2.肋间神经痛

疼痛常累及1～2个肋间，不一定局限于胸前，多呈持续性刺痛或灼痛，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。

（五）肺部疾病

肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可相应检查肺部其他疾病，如肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

（六）精神疾病导致的躯体化症状

短暂（几秒）刺痛或持久（几小时）隐痛，患者常喜欢深吸气或叹息性呼吸，以缓解症状，部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多在情绪波动后出现，体力活动时反觉舒适。常伴心悸、疲乏、头昏、失眠及其他焦虑和/或抑郁的临床表现。

三、治疗

（一）药物治疗

其目的包括缓解症状及预防心血管事件。

1.缓解症状、改善缺血的药物

包括β受体拮抗剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）。缓解症状与改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用。

（1）β受体拮抗剂：

通过抑制心脏β肾上腺素能受体，减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量，还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注，因而可以减少心绞痛发作和提高运动耐量。只要无禁忌证，β受体拮抗剂应作为初始治疗药物。选择性β₁受体拮抗剂更佳，如琥珀酸美托洛尔、比索洛尔。用药期间心率宜控制在55～60次/min。

（2）硝酸酯类：

为内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，从而改善心绞痛症状。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛急性发作时缓解症状用药，也可在运动前数分钟预防使用。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油0.3～0.6mg，每5分钟含服1次直至症状缓解，15分钟内含服最大剂量不超过1.2mg。长效硝酸酯类用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可增加运动耐量，适用于慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期（8～10小时），以减少耐药性的发生。

（3）CCB：

通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧发挥缓解心绞痛的作用。CCB分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌、使心肌L型钙通道开放。不同点在于与钙通道孔隙结合位点不同，二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳（包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平）。长效硝苯地平具有很强的动脉舒张作用，不良反应小，适合联合β受体拮抗剂用于伴有高血压的心绞痛患者。非二氢吡啶类药物可降低心率（包括维拉帕米、地尔硫）。地尔硫治疗劳力性心绞痛较维拉帕米不良反应小。心力衰竭患者应避免使用CCB，因其可使心功能恶化，增加死亡风险，尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类。

（4）其他药物：

①曲美他嗪。通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有氧氧化比例，能改善心肌对缺血的耐受性及左心功能，缓解心绞痛。②伊伐布雷定。伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流，达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期，改善冠状动脉灌注，降低心肌氧耗，对心肌收缩力和血压无影响。

2.改善预后的药物

主要包括抗血小板药物、调脂药物、β受体拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）或血管紧张素受体阻滞药（ARB）。

（1）抗血小板药物：

抗血小板药物在预防缺血性事件中起着重要作用。无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）病史者，推荐阿司匹林长期服用（75～100mg、1次/d）。

（2）调脂药物：

SCAD患者如无禁忌，应依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀类调脂药物，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，推荐以LDL-C为首要干预靶点，目标值LDL-C＜1.8mmol/L。

（二）血运重建

对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据的SCAD患者，如预判选择PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）治疗的潜在获益大于风险，可根据病变特点选择相应的治疗策略。

（三）危险因素的管理

包括生活方式调整、戒烟、限酒，达标控制血糖、血压、血脂等危险因素。

四、转诊

（一）紧急转诊

1.稳定型心绞痛病情变化发生急性心肌梗死

一旦确定急性心肌梗死，在社区宜先按急性心肌梗死处理，可参照相应指南。

2.稳定性冠心病转变为不稳定型心绞痛

（1）近48小时内发生缺血性胸痛加重。

（2）出现严重心律失常。

（3）低血压（收缩压≤90mmHg）。

（4）左心室功能不全（LVEF＜40%），存在与缺血有关的肺水肿，出现第三心音、新的或加重的奔马律。

（5）休息时胸痛发作伴ST段变化大于0.1mV，新出现Q波或束支传导阻滞。紧急转诊时应嘱患者立即卧床休息，给予吸氧，监测血压、心率等生命体征和心肺体征，无禁忌证者立即嚼服肠溶阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg或替格瑞洛180mg，建立静脉通道。

（二）普通转诊

1.根据病情，需要进行进一步检查评估，如冠状动脉造影、心脏MRI、心脏负荷试验等基层医疗机构无法完成的项目。

2.冠心病危险因素控制不理想，希望转诊上级医院，更好地控制危险因素。

3.经过规范化治疗症状控制不理想，仍有频繁心绞痛发作。

（吴文霞）

参考文献

［1］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.稳定性冠心病基层诊疗指南（2020年）［J］.中华全科医师杂志，2021，20（03）：265-273.

［2］王斌，李毅，韩雅玲.稳定性冠心病诊断与治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2018，46（09）：680-694.

［3］GENDERS T S，STEYERBERG E W，ALKADHI H，et al.A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease：validation，updating，and extension［J］.European Heart Journal，2011，32（11）：1316-1330.