第二节 肝脏弥漫性疾病

一、脂肪肝

轻度脂肪肝一般无症状，重度脂肪肝患者可出现肝大、肝区疼痛，更严重者可演变为肝硬化。

1.超声典型声像图特征

（1）发生部位：

脂肪在肝内可呈弥漫性或局限性沉积。弥漫性脂肪肝可表现为右肝、左肝或者全肝弥漫性脂肪沉积。局灶性脂肪肝，局限性地沉积于某个肝叶或肝段，常位于胆囊旁、门静脉肝内分支周围及肝包膜下。

（2）弥漫性脂肪肝的形态、回声特征：

肝脏轻度或中度增大，肝缘较圆钝，近场回声细密、增强；远场回声衰减，程度微弱。肝肾回声反差增大，肝脏后方轮廓回声减弱。肝内门静脉和肝静脉走行常显示不清晰。根据二维超声表现，可将弥漫性脂肪肝分为三种程度。①轻度：肝脏大小正常，回声均匀、细密、轻度增强，远场衰减不明显，肝内管道走行及分布可见。②中度：肝脏大小正常或稍增大，回声中度增强、细密，远场可见轻度声衰减，肝内管道尚可见。③重度：肝脏增大，肝实质回声明显增强、细密，远场声衰减明显，肝内管道结构模糊不清。

（3）局灶性脂肪肝的形态、回声特征：

局灶性脂肪肝可呈单发或多发，超声特征常表现为在胆囊旁、门静脉分支周围、肝包膜下的肝脏组织呈现局部高回声（图1-2-1），可单发或多发，局灶性脂肪缺失常表现为低回声（图1-2-2），无明显占位效应。累及整个肝叶或肝段的脂肪肝超声表现与弥漫性脂肪肝相似。

（4）CDFI血流特征：

弥漫性脂肪肝的门静脉与肝静脉管腔和走行往往显示欠清晰，在重度脂肪肝时尤为明显。局灶性脂肪肝内的血流信号往往较周围正常肝组织少。重度脂肪肝合并肝硬化时，门静脉增宽，门静脉流速减慢，低于15cm/s。

（5）超声造影表现：

超声造影在局灶性脂肪肝的诊断和鉴别诊断中发挥重要作用，局灶性肝内脂肪沉积（图1-2-3）和脂肪缺失（图1-2-4）的超声造影典型表现为动脉期、门脉期和延迟期与周围肝组织均呈等增强。

2.超声鉴别诊断要点

（1）原发性肝癌：

患者通常有乙型肝炎和慢性肝病的病史，肝实质回声增粗、不均匀，癌肿以低回声多见，部分病例肿瘤周边有低回声晕，占位效应明显，CDFI表现为有明确、较丰富的血流。超声造影表现为动脉期高增强，门脉期或延迟期出现廓清等典型原发性肝癌的图像特征。

（2）肝海绵状血管瘤：

周边常有“浮雕征”，病灶内有网格样结构。两者鉴别诊断困难时，超声造影可加以鉴别。超声造影多表现为动脉期周边结节状增强，呈向心性充填，延迟期呈高增强或等增强。

（3）肝局灶性结节性增生：

以等回声多见，病变中央有高回声的瘢痕、CDFI观察到“轮辐样”血流形态可帮助鉴别诊断。超声造影表现为动脉期均匀性高增强，可见“轮辐样”的动脉血管，门脉期和延迟期呈等增强或高增强。

二、酒精性肝病

酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的肝脏损伤性疾病，肝脏代谢障碍，导致肝细胞变性和坏死。初期通常表现为脂肪肝，继而可发展为酒精性肝炎、酒精性肝纤维化，甚至酒精性肝硬化。

1.超声典型声像图特征

根据肝脏损伤程度，超声表现可分为以下四种类型：

（1）轻度酒精性肝病：

无临床症状或较轻，声像图肝脏大小及内部回声基本正常。

（2）脂肪变肝脏：

体积一般无明显增大。超声表现类似脂肪肝，肝实质回声近场较细密，远场回声逐渐减弱；肝内管道结构较模糊。

（3）酒精性肝病：

肝脏增大，肝实质回声稍增粗，回声衰减不明显，肝内管道结构和彩色血流无明显改变。

（4）酒精性肝硬化：

肝内纤维组织增生明显，肝小叶被重新分隔。超声表现为肝大，肝实质回声增粗、增强，肝内管道结构尚可显示。

2.超声鉴别诊断要点

超声诊断酒精性肝病需要声像图表现结合患者饮酒史和相关实验室检查做出判断。

三、急性肝炎

急性肝炎病程不超过6个月，临床多表现畏寒、发热、乏力、恶心、厌油、腹部不适、肝区隐痛等症状，黄疸型2～8天后出现巩膜、皮肤黄染，并逐渐加深。急性肝炎病理表现为肝大，表面光滑，镜下见肝细胞变性坏死，以气球样变最常见，肝细胞坏死可表现为单个或小群肝细胞坏死，伴局部以淋巴细胞为主的炎症细胞浸润。

1.超声典型声像图特征

（1）轻度急性肝炎常无明显异常表现。中重度急性肝炎肝脏略增大，肝实质回声均匀、减弱，若进一步发展，肝实质回声逐渐增强、增粗，回声分布不均匀。

（2）部分患者可出现胆囊缩小，胆囊壁增厚、水肿而呈低回声，胆囊腔充盈不佳或胆囊腔内充满细点状回声。

（3）肝内管道结构、走行清晰可见，门静脉内径无明显增宽，管壁回声稍增强和增厚。

（4）脾脏可出现轻度增大。

（5）部分患者肝门部可显示数目不等的椭圆形淋巴结。

2.超声鉴别诊断要点

超声诊断急性肝炎需要在超声图像的基础上，结合相关实验室检查才能做出准确诊断。

四、慢性肝炎

慢性肝炎一般多由急性乙型肝炎、急性丙型肝炎久治不愈，病程超过6个月迁延而来。慢性肝炎传染性较强，分为慢性迁延性肝炎和慢性活动性肝炎。前者肝脏大小多正常，质地较软，镜下病变程度轻且无碎片状改变；后者肝脏体积增大，质地中等，镜下可见碎片状坏死。

1.超声典型声像图特征

（1）轻度慢性肝炎超声检查可无明显改变。

（2）中度慢性肝炎肝脏可稍有增大或正常，轮廓清晰，包膜一般平整，部分中度慢性肝炎肝包膜不光整；肝实质回声增粗、增强；肝内管道走行多清晰可见。

（3）重度慢性肝炎肝脏大小一般正常，肝包膜欠光整，边缘变钝；肝实质回声增粗，分布欠均匀，门静脉和脾静脉内径增宽，血流速度减低；胆囊壁增厚，可呈双层改变；脾脏稍大。

（4）部分患者肝门部可显示数目不等的椭圆形肿大淋巴结。

2.超声鉴别诊断要点

超声诊断慢性肝炎需要在超声图像的基础上，结合相关实验室检查，必要时结合超声引导下肝脏穿刺活检做出准确诊断，并判断慢性肝炎的程度。

五、血吸虫肝病

血吸虫肝病是血吸虫寄生在门静脉系统所引起的肝脏疾病，多数由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染。急性期可有发热、肝肿痛、排脓血便、血液嗜酸性粒细胞明显增高等症状；慢性期以肝硬化、脾大为主。晚期以门静脉周围纤维硬化为主，可进展为门静脉高压、巨脾和腹水。

1.超声典型声像图特征

（1）肝脏轻度增大，左叶显著；肝实质回声稍增强、增粗、分布不均匀；有时可有边界模糊、散在分布的低回声；脾脏体积增大；腹腔内淋巴结肿大。

（2）慢性血吸虫肝病早期肝脏体积增大，晚期时肝脏体积缩小，比例失调，左叶增大，右叶缩小。肝脏表面凹凸不平呈结节状。肝脏内部因门静脉及其分支的结缔组织增生程度不同可呈现出鳞片状、网格状、地图状回声增强（图1-2-5）。门静脉管壁增厚明显，内径通常不宽，甚至部分患者门静脉可变细、变窄。合并门静脉高压时，门静脉及其属支可有不同程度扩张。

（3）晚期超声表现为大量腹水，肝脏表面明显凹凸不平，肝包膜呈波浪状。脾脏增大，脾静脉增宽。晚期因门静脉高压，CDFI和频谱多普勒显示门静脉流速降低，血流反向，静脉曲张等。

2.超声鉴别诊断要点

（1）其他弥漫性肝病：

血吸虫肝病与酒精性肝炎、肝淀粉样变性、急慢性肝炎等肝脏弥漫性肝病鉴别时，需结合相关病史（如有无接触疫水）和实验室检查。

（2）原发性肝癌：

当肝血吸虫病中肝纤维化呈粗网格样时，可在高回声的网格中形成低回声样的假性占位，易误诊为肝癌，但肝癌结节呈低回声者，周边可见晕环，CDFI和频谱多普勒显示结节周边探及动脉血流，超声造影呈“快进快出”的典型表现。

六、华支睾吸虫肝病

华支睾吸虫肝病又称肝吸虫病，食用未煮熟的含有华支睾吸虫囊蚴的淡水鱼、虾易感染。主要病理改变为肝内胆管有不同程度的扩张，管壁增厚，周围存在炎症，邻近的肝细胞有脂肪变性和局灶性坏死等。部分患者出现食欲不振、轻度腹泻、肝大等表现；重症患者可有慢性胆管炎、胆囊炎等症状。

1.超声典型声像图特征

肝脏轻度增大，左叶显著。肝实质回声稍增高、密集，分布不均匀。肝内胆管出现不同程度增宽或局限性扩张，胆管壁增厚。晚期可见胆囊壁增厚和腹水。

2.超声鉴别诊断要点

华支睾吸虫肝病具有地域性，患者有明确的疫水接触史，结合超声特征性的肝脏胆道系统的表现，应考虑本病的可能。但是需要与胆道炎症和胆道蛔虫症相鉴别。

七、肝硬化

肝硬化是以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的慢性进行性疾病，是肝纤维化的终末阶段。代偿期大部分患者无症状或症状较轻。肝功能实验室检查正常或轻度异常。失代偿期患者主要出现肝功能减退和门静脉高压两类临床症状。

1.超声典型声像图特征

（1）早期肝硬化：

肝脏增大，肝实质回声稍增粗、密集、分布较均匀，包膜尚光整。肝动脉、肝静脉、门静脉的结构、内径和血流频谱无明显改变。脾脏一般不增大。

（2）典型肝硬化表现

1）左内叶、右叶萎缩，尾状叶和左外叶增大，尾状叶增大明显时可使肝门右移。肝脏包膜凹凸不平，可呈波浪状、锯齿状等。

2）肝实质回声增粗、分布不均。再生结节明显时，肝内可见大小不等的圆形或类圆形稍高回声或低回声结节，直径通常为0.1～0.5cm，部分结节可超过1cm。

3）门静脉主干及其属支出现不同程度扩张，通常主干内径＞1.4cm。

4）CDFI显示门静脉主干及其分支血流颜色变淡，门静脉主干可呈双向血流。脉冲多普勒显示门静脉血流速度减慢，峰值流速低于15～20cm/s（图1-2-6）。门静脉主干可见血栓形成，内部多无血流信号。门静脉主干栓塞后，侧支循环形成，表现为门静脉海绵样变，灰阶超声表现为沿着门静脉走行的蜂窝状结构，频谱多普勒显示流向肝内的静脉血流信号（图1-2-7）。

5）脾脏体积增大，厚度＞4cm，长度＞12cm。脾门区脾静脉增宽，脾包膜回声增粗增高，实质回声一般无明显改变，晚期稍增高。

6）胆囊壁水肿，超声表现为“双边征”；增厚明显时，可显示为高低回声相间的多层结构。

7）晚期可出现腹水。

2.超声鉴别诊断要点

（1）原发性肝癌：

肝硬化的再生结节与弥漫性肝细胞肝癌难以鉴别，与原发性肝癌典型的动脉期高增强、门脉期和延迟期出现廓清不同，肝硬化结节的超声造影表现为动脉期等增强或低增强，门脉期和延迟期等增强。

（2）门静脉癌栓和门静脉血栓：

超声造影时肝硬化门静脉血栓内部在动脉期、门脉期和延迟期均没有增强，而癌栓常表现为动脉期快速高增强，门脉期和延迟期有廓清（图1-2-8、图1-2-9）。