第三节　药物防治疾病的过程

一、治疗药物选择的原则

疾病的发展可以是基础疾病的进展和复发，也可以是诱发因素和并发症引起病情的发作和恶化，应当分清主要矛盾和次要矛盾，要密切关注和预测疾病的发展趋势，及时调整治疗方案。治疗药物选择的原则是药物的安全性、有效性、经济性，也要考虑给药的方便性。

安全性：用药安全是药物治疗的前提。

有效性：是选择药物的首要标准。

经济性：考虑治疗总成本，而不是单一的药费。

方便性：可能影响患者对治疗的依从性。

二、制定给药方案的方法

制定给药方案时，首先明确目标血药浓度范围。目标血药浓度范围一般为文献报道的安全有效范围，特殊患者可根据临床观察的药物有效性或毒性反应来确定。药物手册和说明书中推荐的标准剂量方案中的药物剂量一般是基于药物临床试验的研究结果制定的，属于群体模型化方案。由于多数情况下患者间的个体差异是有限的，故在初始治疗时，对安全、低毒的药物采用标准剂量方案获得预期疗效的概率是最大的。

1.制定给药方案的一般策略

（1）获取患者的个体数据（体重、烟酒嗜好、肝肾疾病史等）。

（2）按群体参数计算初始剂量方案，并用此方案进行治疗。

（3）患者评估：个体药效学（疗效、不良反应）和药动学（血药浓度）。

（4）必要时，按个体数据重新计算剂量方案。

2.根据半衰期制定给药方案

（1）半衰期小于30分钟：

维持药物有效治疗浓度有较大困难。治疗指数低的药物一般要静脉滴注给药；治疗指数高的药物也可分次给药，但维持量要随给药间隔时间的延长而增加，这样才能保证血药浓度始终高于最低有效浓度。

（2）半衰期在30分钟至8小时：

主要考虑治疗指数和用药的方便性。治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静脉滴注给药；治疗指数高的药物可每1~3个半衰期给药1次。

（3）半衰期在8~24小时：

每个半衰期给药1次，如果需要立即达到稳态，可首剂加倍。

（4）半衰期大于24小时：

每天给药1次较为方便，可提高患者对医嘱的依从性。如果需要立即达到治疗浓度，可首剂加倍。

3.根据平均稳态血药浓度制定治疗方案

通过调整给药剂量或给药间隔时间，达到所需平均稳态血药浓度。在随平均稳态血药浓度和给药间隔时间而调整剂量制定给药方案时，还要考虑有效血药浓度范围，如果有效血药浓度范围窄，且半衰期短，为了减少血药浓度的波动，可增加给药次数。有些药物治疗剂量与中毒剂量之间差距很小，每个人对其耐受性和体内消除速率又有所不同，故临床用药稍有不慎即容易产生中毒，甚至死亡。另外，脏器病变也可影响药物正常的药动学过程，常规用药可能无效或产生中毒。因此，在制定给药方案时应注意个体化给药，综合考虑药物和机体对药物的影响。

药物在机体发挥防治作用，需经过四个基本过程：药剂学过程、药物代谢动力学过程、药物效应动力学过程和治疗学过程（图1-1）。其中与药理学有关的两个重要过程是：①药物代谢动力学过程：决定药物是否能达到应发挥作用的部位并在该处形成和维持有效浓度；②药物效应动力学过程：决定药物能否在作用部位产生所需要的效应。当然，将药物制成适合于发挥其作用和应用的制剂（制剂学），以及以疾病为中心，选药、用药等治疗实践问题（药物治疗学），也都是与药理学有密切联系的重要过程。

因此，临床医生应当在熟悉掌握药物的药效动力学、药代动力学特性的基础上，严格把握适应证，合理选用药物，才能得到理想的治疗效果。