第六节　慢性病性贫血

慢性病性贫血（anemia of chronic disease，ACD）是指继发于慢性感染、炎症及恶性肿瘤的一组临床常见贫血，其发病率仅次于缺铁性贫血，临床以轻至中度的贫血常见，表现为红细胞寿命缩短、铁代谢障碍、炎症性细胞因子增多，炎症性免疫激活导致促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）敏感性下降，干扰铁离子的释放与利用，以及骨髓对贫血的代偿性增生反应受抑。故ACD为一类储存铁足够但铁利用不良的贫血。慢性病性贫血常伴随下列基础疾病：①慢性感染：肺炎、肺脓肿、肺结核、慢性阻塞性肺疾病、亚急性感染性心内膜炎、骨髓炎、慢性尿路感染、盆腔炎、脑膜炎、慢性深部真菌病及艾滋病等；②慢性非感染性炎症性疾病：自身免疫性疾病如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿热、血管炎等以及严重外伤、烧伤等；③恶性肿瘤：癌症、淋巴瘤、白血病、骨髓瘤等。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图1-7。

二、相关实验

慢性病性贫血的血液学特征表现为正细胞正色素性贫血，部分患者可表现为低色素或小细胞性贫血，实验室对慢性病性贫血的相关检查主要需要与缺铁性贫血（IDA）相鉴别，相关检查主要包括贫血相关实验、铁代谢相关实验以及细胞因子EPO。

1.贫血指标

ACD患者血红蛋白的水平一般在70~110g/L，多为正细胞正色素性贫血，有30%~50%的患者表现为小细胞低色素性贫血，多见于类风湿性关节炎患者和癌症患者，需与缺铁性贫血鉴别诊断。ACD患者，临床上MCHC的降低常常先于MCV减小，而缺铁性贫血的患者MCV减小先于MCHC降低。红细胞大小不一及异型性在缺铁性贫血患者中显著，但ACD不显著。

2.铁代谢指标

ACD为一类储存铁足够但铁利用不良的贫血，在与缺铁性贫血鉴别诊断时，临床试验主要包括血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体、骨髓铁染色以及单核巨噬细胞内贮存铁。具体检测详见本章第二节小细胞性贫血。

3.血清促红细胞生成素（EPO）

EPO是肾脏和肝脏分泌的一种促进骨髓红细胞生成的激素样物质，一般在机体处于贫血和低氧状态时，根据组织对氧的需要，促红细胞生成素的分泌量将增加，但在肾性贫血时其含量则非常低。

三、结果判断与分析

ACD多为轻~中度的贫血，常伴有慢性感染、炎症或肿瘤等基础疾病。贫血症状常常被感染、炎症的症状所掩盖，一般在基础疾病发病的1~2个月后出现，ACD的严重程度与基础疾病的严重程度存在相关性，比如感染性疾病伴有持续的寒战、发热者，其贫血的程度比无明显全身症状者更重；恶性肿瘤伴有转移时，贫血的严重程度重于局部肿瘤患者，并且贫血程度的加重并不需要累及骨髓。目前，疾病常需要结合病史与实验室检测综合考虑其诊断。诊断依据有：①贫血常伴有基础性疾病（慢性感染、炎性反应、慢性肾病、慢性肝病、恶性肿瘤等）；②红细胞形态：正细胞正色素性或小细胞低色素性贫血；③铁代谢异常：血清铁及总铁结合力降低，转铁蛋白饱和度正常或稍低，血清铁蛋白增高；④骨髓铁染色显示铁粒幼细胞减少，幼红细胞内铁颗粒减少，巨噬细胞内铁颗粒增多；⑤能够排除基础性疾病合并的症状性贫血，如营养性贫血、溶血性贫血、失血性贫血，缺铁性贫血等。

1.与缺铁性贫血鉴别诊断

ACD患者血清铁、总铁结合力均低于正常，转铁蛋白饱和度正常或稍低。SI常常在损伤或感染发生后的很短时间里即可下降。转铁蛋白中度降低，其下降的速度比血清铁的下降速度慢。铁蛋白水平增高，骨髓细胞铁染色显示红细胞内铁减少，而在巨噬细胞内铁颗粒增多。因此，血清铁水平降低和铁粒幼细胞计数下降，但骨髓贮备铁增加是ACD的特征性表现。另外，单独MCV的减少程度对于缺铁性贫血和慢性病性贫血的鉴别具有一定价值，MCV < 72fL在ACD比较少见，而缺铁性贫血很常见。慢性病性贫血与缺铁性贫血的实验室鉴别诊断详见表1-10。

2.与稀释性贫血鉴别诊断

慢性病性贫血需与稀释性贫血鉴别。如处于心力衰竭的患者，因为心衰时肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAA）系统激活，血管加压素分泌增加，产生水、钠潴留，引起稀释性贫血。所以诊断ACD时应注意排除基础疾病导致的稀释性贫血。

3.与其他类型的贫血鉴别诊断

慢性病性贫血常常伴随基础疾病，但患者除了ACD以外，还可能因溶血、药物导致的骨髓抑制以及肿瘤侵犯骨髓而引起的其他类型的贫血。例如，恶性肿瘤贫血除慢性病贫血外，还可有因恶性肿瘤细胞骨髓转移，引起骨髓病性贫血。抗肿瘤化疗引起药物性巨幼细胞贫血和再生障碍性贫血。恶性肿瘤和结缔组织病都可合并自身免疫性溶血性贫血，结缔组织病肾脏损害致肾功能不全可引起肾性贫血等。因此在诊断ACD时必须注意和上述类型贫血鉴别。