第四节　大细胞性贫血

大细胞性贫血常见的有巨幼细胞贫血、骨髓增生异常综合征、某些急性失血、某些溶血性贫血、肝病和甲状腺功能低下等。根据网织红细胞计数和骨髓幼红细胞增生的情况，可对大细胞性贫血进行鉴别诊断。除外溶血性贫血的大细胞性贫血的检验步骤如下所示。

一、实验室分析路径

实验室分析路径见图1-4。

二、相关实验

大细胞性贫血主要为叶酸和维生素B12缺乏所引起的DNA合成障碍，影响到骨髓造血形成的贫血。故实验室相关检测主要为血细胞分析、骨髓象的形态学诊断和叶酸及维生素B12相关检测的病因诊断。

1.血细胞分析、骨髓象检测

患者骨髓中粒系、红系、巨核系三系细胞出现巨幼样变为其特征，外周血表现为大细胞性贫血并有中性粒细胞的核右移。

2.叶酸缺乏的检测

（1）血清和红细胞叶酸测定：

常用化学发光法检测，正常成年人血清叶酸大于11.81nmol/L。叶酸减少有助于诊断由于叶酸缺乏引起的巨幼细胞贫血，还可见于红细胞过度增生，叶酸利用增加（如溶血性贫血、骨髓增生性疾病）。

（2）组氨酸负荷实验：

叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出。灵敏性较高，阴性结果对排除诊断很有价值。

3.维生素B12缺乏的检测

（1）血清维生素B12测定：

多用化学发光法检测血清中的维生素B12，成人参考范围为133~675pmol/L。放射免疫法成人为148~660pmol/L。其检测对巨幼细胞贫血诊断及病因分析有重要价值。近年来由于质谱技术的发展，还出现了检测维生素B12和甲基丙二酸（methylmalonic acid，MMA）的液相色谱串联质谱法（LC-MS/MS），用于评估维生素B12营养膳食摄入水平和临床细胞功能缺乏水平。MMA在人体内含量极少，是新陈代谢和能量产生所必需的物质。维生素B12促进甲基丙二酰辅酶A（MMA的一种）向琥珀酰辅酶A的转化。如果维生素B12缺乏，则血液和尿液中的MMA增加，对维生素B12的早期不足和临界摄入状态评估具有较高的敏感性，同时很少受其他因素影响。美国国家健康和营养调查（NHANES）建议：在评估维生素B12时，同时检测血清维生素B12和血清（或血浆）MMA以便同时提供维生素B12 的循环和功能水平。

（2）血清维生素B12吸收实验：

给受检者口服放射性核素57Co标记的维生素B12 0.5μg，2h后肌内注射未标记的维生素B12 1mg，收集24h尿测定57Co排出量。正常人 > 7%，巨幼细胞贫血 < 7%，恶性贫血 < 5%。

（3）血清内因子阻断抗体测定：

常用放射免疫法。维生素B12要与胃壁细胞分泌的内因子（IF）形成复合物后才能吸收。内因子阻断抗体（intrinsic factor blocking antibody）通过阻断IF与维生素B12的结合而影响维生素B12的吸收。用57Co标记的维生素B12与血清中的IF结合，形成57Co维生素B12-IF复合物；当存在内因子抗体时，形成的复合物量减少。内因子阻断抗体阳性：多见于由维生素B12缺乏引起的巨幼细胞贫血、恶性贫血等疾病。在恶性贫血患者血清中的检出率为50%以上，可作为恶性贫血的筛选方法之一。

三、结果判断与分析

（一）首选实验

血细胞分析、骨髓象检查

形态学特征对巨幼细胞贫血有确定诊断的意义。

（1）血细胞分析检测：

外周血细胞分析为本类疾病最重要的起始筛选实验，观察血涂片细胞形态对诊断很重要。血细胞分析中红细胞系统的改变与同时存在的中性粒细胞核右移，常可提示巨幼细胞贫血。巨幼细胞贫血血涂片上的红细胞形态大小明显不等，形态不规则，以椭圆形大红细胞多见，着色较深。异形红细胞增多，可见巨红细胞、点彩红细胞、Howell-Jolly小体及有核红细胞。网织红细胞绝对值减少。白细胞数正常或减低，中性粒细胞胞体偏大，核右移，分叶多者可达6~9叶以上，偶见中性巨杆和巨晚幼粒细胞。血小板数正常或减低，可见巨大血小板。

（2）骨髓象：

骨髓增生明显活跃或活跃。巨幼细胞贫血以三系细胞均出现巨幼变为特征。红细胞系统明显增生，粒红比值减低或倒置。各阶段的巨幼红细胞出现，其比例常大于10%。可见核畸形、碎裂和多核巨幼红细胞。由于发育成熟受阻，原巨幼红细胞和早巨幼红细胞比例增高，有的病例可高达幼红细胞的50%。核分裂象和Howell-Jolly小体易见。胞核的形态和“核幼质老”的改变是识别巨幼样变的两大要点。粒细胞系统中性粒细胞自中幼阶段以后可见巨幼变，以巨晚幼粒和巨杆状核细胞多见。骨髓形态学检测对巨幼细胞贫血的诊断起决定性作用，特别是发现粒系细胞巨幼变，其对疾病的早期诊断和疑难病例的诊断更有价值。骨髓象检查可用于与其他全血细胞减少性疾病进行鉴别。

（二）次选实验

1.叶酸缺乏的检验

①叶酸的测定（化学发光法）：一般认为血清中叶酸小于3ng/mL，红细胞叶酸小于100ng/mL为叶酸缺乏。因红细胞叶酸不受当时叶酸摄入情况的影响，能反映机体叶酸的总体水平及组织的叶酸水平，诊断价值更大。②脱氧尿嘧啶核苷酸抑制实验：不正常，可被叶酸纠正为叶酸缺乏，可被维生素B12纠正为维生素B12缺乏。③组氨酸负荷实验：叶酸缺乏时，组氨酸转变为谷氨酸的过程受阻，代谢中间产物亚氨甲基谷氨酸产生增加，大量从尿中排出。④血清同型半胱氨酸测定：血清同型半胱氨酸水平在钴胺缺乏和叶酸缺乏时均增高。

2.维生素B12缺乏的检验

①血清维生素B12测定（化学发光法）：小于100pg/mL为缺乏。②甲基丙二酸测定：维生素B12患者血清和尿中该物质含量增高（参考范围70~270nmol/L）。③维生素B12吸收实验（Schilling实验）：尿中排出量减低，本实验主要是对钴胺缺乏的病因诊断而不是诊断是否存在钴胺缺乏。如内因子缺乏，加入内因子可使结果正常。

3.诊断性治疗实验

巨幼细胞贫血对治疗药物的反应很敏感，用药48h左右网织红细胞即开始增多，于5~10d达高峰。据此设计的实验简便易行，准确性较高，对不具备进行叶酸和维生素B12测定的单位可用以判断叶酸缺乏还是维生素B12缺乏。方法是给患者小剂量叶酸或维生素B12 7~10d。若4~6d后网织红细胞上升，应考虑相应的物质缺乏。

（三）常见疾病的实验室诊断标准

巨幼细胞贫血（megaloblastic anemia，MgA）是由维生素B12 或/和叶酸缺乏，使细胞DNA合成障碍，导致细胞核发育障碍所致的骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血性贫血，也称脱氧核苷酸合成障碍性贫血。其实验诊断如下：①大细胞性贫血；②白细胞和血小板可减少，中性分叶核细胞分叶过多；③骨髓呈巨幼细胞贫血形态改变；④血清叶酸和红细胞叶酸减少；⑤血清维生素B12测定低于75pmol/L（放免法），红细胞叶酸低于227nmol/L（放免法）；⑥血清维生素B12测定低于29.6pmol/L（放免法）；⑦血清内因子阻断抗体阳性；⑧放射性维生素B12吸收实验，24h尿中排出量低于4%，加内因子可恢复正常。具备一般慢性贫血症状和消化道症状及上述①、③或②、④者诊断为叶酸缺乏的巨幼细胞贫血；具备一般慢性贫血症状和神经系统症状及上述①、③或②、⑤者诊断为维生素B12缺乏的巨幼细胞贫血；具备一般慢性贫血症状、消化道症状和神经系统症状，有①、③、⑥、⑦者怀疑恶性贫血，⑧为恶性贫血确诊实验。