阳虚与五更泻

笔者幼时生活在农村，每到夏季气温炎热的夜晚，就会去平房屋顶上乘凉。铺上凉席，睡在房顶过夜。几乎每天凌晨4点多都会被冻醒，出现腹痛、腹泻。当时年幼无知，一味贪求凉快，第二天仍然会在房顶睡。长此以往，患上了慢性腹泻，持续了将近10年，以至于高考前身体虚弱。正因为腹泻，高考后才立志学医的。

上北京中医药大学的前两年依然腹泻。每当喝常温水或者吃水果后，就会腹部剧痛，需要立即排便。当排出果冻样粪便后，腹痛消失。学习中医专业课后，才知凌晨4点钟腹痛、腹泻为五更泻。服用一段时间附子理中丸及数剂四逆汤，温补脾肾阳气后，大便逐渐成形，就很少发生腹泻了。

一、什么是五更泻

五更泻是中医的专有术语。“五更”表示一天的某个特定时间。中国古代用“更点制”对夜间时长进行等分，每夜被分为五个时段，按时间顺序分别为一更、二更、三更、四更、五更。由于一年中每夜时长不同，所以五更时长也不同。一般来说，五更是黎明前的最后一个时间段。因此，五更泻也被称作“鸡鸣泻”或“黎明泻”。“五更泻”即是特指人每到五更左右开始腹泻。

二、五更泻的发病机制

先有辨病后辨证，整体观念更在前。人为什么在五更左右会出现腹痛和腹泻呢？这种病与天人相应有关，需要从整体观念出发，分析病情。《灵枢·顺气一日分四时》曰：“夫百病者，多以旦慧、昼安、夕加、夜甚，何也……以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”

从昼夜气温节律来看，人的体温变化规律与外界气温变化规律大致是重合的，两者在五更时都到达了最低点。某地的气温在一昼夜之内是变化的，最高气温大概在午后1点到3点，最低气温大概在黎明前。五更是夜间与日间黎明的更替之际，属于一昼夜内最冷的时间点。人体的体温在黎明前也是最低的。平素脾肾阳虚的患者，在体温最低的时间，遇上了一日内最低的气温，外部寒邪作用到体内阳气虚的脾肾。内阳虚与外实寒相加，导致胃肠寒邪更重。寒性收引，致使胃肠痉挛，出现腹痛及腹泻。

历代医家认为该病为脾肾阳虚、寒湿内积所致，故又称其为肾泻。如《寿世保元》：“脾胃虚弱，清晨五更作泻，或全不思饮食，或食而不化，大便不实，此肾泻也。”张景岳则认为该病内因命门火衰，不能温煦脾胃，外因阴寒独盛所致。如《景岳全书》：“子丑五更之后，当阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泻不止。”“肾阳亏虚，命门火衰，阳气难以升发，阳气欲至不能至，则阳难破阴，阴气极盛，脾胃运化腐熟水谷，赖肾阳温煦，阴气极盛，则脾胃失温煦，下行随气以泻。”

由此可知，五更泻的内因是肾阳虚、命门火衰，不能温煦脾胃，脾胃阳虚，不能腐熟水谷，外因是五更时分为一日内气温最低的时候，是外寒最重的时间点。内有阳虚，外有阴寒，阳不胜阴，导致“阴气极盛，脾胃失温煦，下行随气以泻。”

三、五更泻的治疗

五更泻的病机为肾阳虚不能温煦脾胃，脾胃温煦无力，寒湿内积。故患者在一昼夜内阴寒最盛的时间段发病。因此，对五更泻需要用温补脾肾阳气，散寒除湿之法治疗。常用方剂有四神丸、附子理中丸、四逆汤等。

2020年5月，一位9岁女孩因五更泻求诊。其母代述病情：患儿每天凌晨4：30左右开始腹痛。因腹痛醒来后即去卫生间排出稀溏的粪便。病症已持续两周，对睡眠影响很大。诊查：舌淡胖，苔白，双脉沉紧。腹诊：腹部皮肤温度较低。诊断为五更泻，脾肾阳虚证。予以四君子汤加藿香（后下）、木香、肉豆蔻（后下）、肉桂（后下）等温脾肾阳气、散寒湿邪治疗。患者服药5天后，由母亲陪同复诊。患儿母亲诉服药后凌晨4：30腹痛消失，亦无腹泻。查：舌淡红，苔薄白，双脉缓。腹部皮肤温度仍然略低，于是原方去肉桂、肉豆蔻，继续服用5日，并嘱夜间睡眠时，要把肚脐盖好，避免腹部受寒。之后随访，病症无复发。

【按语】

《素问·宝命全形论》：“夫人生于地，悬命于天；天地合气，命之曰人。”人生活在天地之间，自身气血阴阳的节律变化与天地同步。可见人的“生气通天”，阴阳相通。故《素问·举痛论》曰：“闻善言天者，必有验于人。”于临床观察，确实如此。