第七节 原发性肝癌

原发性肝癌主要包括肝细胞癌、肝内胆管细胞癌和混合型三种类型。

一、肝细胞癌

肝细胞癌占原发性肝癌的90%以上，多数患者早期无典型症状，中晚期多以肝区疼痛、消瘦乏力、腹部包块、黄疸等为主要表现。80%患者常伴肝硬化表现。肝细胞癌大体分三型。①块状型：肝内单发的病灶，肿块直径≥5cm，直径＞10cm者称为巨块型。②结节型：肝内多发的结节样病灶，每个癌结节＜5cm。③弥漫型：癌结节＜1cm，数目众多且弥漫性分布于整个肝脏。此外，存在直径＜3cm的单发结节或2个结节直径之和＜3cm的结节称为小肝癌。

超声典型声像图特征如下：

（1）部位：肝细胞癌可以发生在肝脏的任何部位。

（2）形态：多数病变为形态规则的圆形、类圆形或不规则形团块，大多数癌结节具有完整的包膜，边界清楚，少数癌结节可无包膜，与周围组织界限不清（图1-7-1）。

（3）回声特征：肝实质内单发或多发的肿块，肿块内部回声复杂，可表现为不均匀低、等、高回声或混合回声，分为三种类型。

1）巨块型肝癌：肿块内多呈高回声，粗而不均匀，高回声中多见不均质低回声，部分可见坏死性液化腔，有时瘤内可见“块中块”表现。

2）结节型肝癌：肿块内部回声多样，直径较小者癌结节以低回声多见，而较大的癌结节多呈混合回声或高回声，部分癌结节中心液化坏死则中心呈不规则无回声，肿块周围可见薄的低回声晕环，此外部分癌结节周围可伴有侧方声影，后方回声可有轻度增强。

3）弥漫型肝癌：肝实质回声不均匀，可见团状或斑片状高回声弥漫而不均匀分布于肝实质内，有时可见低回声结节混合在高回声区内，部分小高回声结节周围可见低回声晕环。

（4）大多数肝细胞癌常伴肝硬化声像图表现。此外，除肿瘤直接征象外，亦可见门静脉、肝静脉或胆管内癌栓，肝内胆管受压，腹腔及腹膜后淋巴结增大等间接征象。

（5）彩色血流特征：多数肝癌结节周围可见血管包绕，结节内可见丰富的彩色血流信号，分布呈线状、点状或树枝状；少数肝癌结节周围仅见血管包绕或无彩色血流，癌结节内部仅见点状或片状血流信号（图1-7-2）。

（6）超声造影：表现为“快进快出”，即注射造影剂后动脉期病灶呈均匀或不均匀高增强，门脉期或延迟期呈低增强（图1-7-3）。

二、肝内胆管细胞癌

肝内胆管细胞癌起源于二级胆管及二级以上的肝内胆管上皮细胞，较肝细胞癌少见，占原发性肝癌的10%～15%。常见病因为肝胆管结石，常不伴肝硬化，偶有胆汁性肝硬化。起病隐匿，早期无明显症状，部分表现为上腹疼痛、消化道症状、黄疸、发热等。本病好发于中老年患者，50～60岁多见，男性发病率高于女性。

1.超声典型声像图特征

（1）部位：

可发生于肝脏的某一叶或一段。

（2）形态：

肝内较大的实性肿块，形态多不规则，边界欠清。

（3）回声特征：

病灶以实质性低回声为主，也可呈高回声或等回声，分布不均匀。肝内局部区域的胆管内径增宽，部分病例可不出现胆管扩张（图1-7-4）。

（4）彩色血流特征：

胆管细胞癌大部分为乏血供，CDFI可显示肿块内零星分布的点状血流信号（图1-7-5）。

（5）超声造影：

动脉早期病灶呈周边环状增强或整体高增强，门脉早期病灶内造影剂消退呈低增强（图1-7-6）。

2.超声鉴别诊断要点

（1）肝血管瘤：

低回声肝血管瘤周边回声增强，内部可呈网格样改变，回声较均匀；高回声肝血管瘤边缘清晰，内部呈筛网状，超声造影有助于鉴别。

（2）肝脏局灶性结节性增生：

以等回声多见，病变中央有高回声瘢痕，CDFI示轮辐状血流有鉴别诊断价值。

（3）肝脓肿：

肝脓肿周围常见炎症反应，呈环状，回声由高到低，超声造影显示蜂窝状增强，具有鉴别意义。同时结合临床病史可进行鉴别诊断。

（4）转移性肝癌：

有些转移性肝癌具有特殊声像图表现，如“牛眼征”多为胃肠道癌的肝转移，有些转移性肝癌与原发性肝癌鉴别较困难，可根据病史、症状、体征及相关辅助检查加以鉴别。