第三节　医生胜任力导向的教学目标

全球第三代医学教育改革提出了“以胜任力/能力为导向的医学教育改革”，将临床医生应具备的能力作为医学教育的目标，倒推分析医学人才的教育培养过程、课程设计、教学目标、教学评价的方式，并进行了一系列的重新设计、内容补充和计划改进。这一理念的意义在于为确立了临床医生所应具备能力的综合性特点，以及在培养过程中，需要帮助学生，全面、整合式地受到专业技术和综合能力的训练。经典的布卢姆的教学目标分为认知目标、情感目标和动作技能。胜任力为导向的教学目标是一种基于学习成果的教学目标，其特征就体现在它的简洁、综合、灵活以及以学生为中心的理念里。

一、胜任力

胜任力（competency）也常被翻译做“胜任特征”“胜任素质”“资质”“才能” “能力”。胜任力的研究与应用最早可追溯到管理学之父泰勒（Frederick Winslow Taylor）在1911年的“时间-动作研究”。泰勒建议管理者用时间和动作分析方法，界定工人的工作的构成成分，同时采用系统的培训来提高工人的生产能力，从而提高组织效能。因为提出了这一理论，泰勒成为最早运用分析方法系统地研究胜任力的学者。1973年，美国哈佛大学心理学家戴维·麦克利兰（David C. McClelland）发表了文章《测试胜任力而非智力》，他在文章中给出了胜任力的定义：胜任力是指与工作或工作绩效或生活中其他重要成果直接相似或相联系的知识、技能、能力、特质或动机。并进一步用冰山模型解释胜任力的概念：胜任力由知识、技能、社会角色、自我形象、个性特点、动机构成。知识和技能在冰山的顶部，比较容易看到也比较容易测量。社会角色、自我形象、个性特点、动机这些难于被发现却对表面的行为有很大的直接影响的任胜利是水平线下的胜任力。

自胜任力概念提出以来，有代表性的定义有：“指对优秀成果的产生具有重要影响的能力”“一个人所拥有的导致在一个工作岗位上取得出色业绩的潜在特征（可能是动机、特质、技能、自我形象、社会角色或他所使用的知识实体等）”“能将绩效优秀者与一般者区分开来的，能够通过可信的方式度量出来的动机、特征、自我概念、态度、价值观、知识、可识别的行为节能和个人特质”“一个人成功完成组织目标时所需求的知识、技能和态度”。在时下人力资源管理学最新的理念中，胜任力是指：在既定的岗位、角色、组织和文化中，驱动一个人产生优秀工作绩效的各种个性特征的集合。胜任力决定了一个人能否胜任或者很好地完成工作任务。胜任力的特征可以概括为：能够预测未来的工作业绩，能区分优秀业绩者和普通业绩者；与工作岗位和工作情境相关联，具有动态性；是相关的知识、技能、个性、动机、价值观等的综合特质。胜任力模型是：为了完成某项工作，达成某一绩效目标，要求任职者具备的一系列不同素质的组合。胜任力模型可以成为指导员工改进绩效的重要依据，同时，员工自身也可以进行自我反思，比较自己的状态与要求之间的差距，从而明确自身努力的目标和方向。由这些定义看出，胜任力的重要意义是能够成功完成目标、获得理想的成果或结果。

二、体现“学习成果”的医学教育目标

胜任力是从任务成果导向出发的。“教学目标”和“学习成果”这两个术语都用于描述教育目的或结果。教学目标中“认知”“情感”“动作”相对独立，往往被视为理想状态下的预期成就。学习成果则是一种定义广泛的复杂的能力，通常是已被证明能够被观察到的、已经存在、可以实现的结果。学习成果中涵盖了必要能力的范围，并强调医学实践中不同能力整合的方式。所以说，学习成果要包含的内容比教育目标更多且复杂。

由于医学能力是知识、技能、态度在同一时刻的并行体现的整合的能力，越复杂的任务中体现的越为明显。作为医学生或医生，精通单独的目标并不一定意味着将能够将其与其他能力整合，来处理、执行更复杂的任务。尤其是对于一些技术来说，如果不能被综合地运用，就无法发挥其效用，因此也就不能认为操作者能够熟练掌握这些技术。对此的解释，有学者给了这样一个例子：即使在简单的任务（测量患者的血压）中，学生的动作中也隐含了一系列知识，例如，在哪里放置袖带以及在听诊脉搏时应该听些什么，放置技巧等。

基于能力的医学教育的任务就是使学生从“仅仅精通知识”“掌握许多项技术”的局面发展至“把所有东西放在一起，以达到较高的专业水平”，成为具有能力的成熟医生。所以，“教育目标”这种分类的形式忽略了医学实践的复杂性以及认知——情感和精神运动领域的重要相互作用。仅仅使用“教学目标”不足以预测医学专业学习的复杂性，因此“学习成果”可能更为合适。学习成果具有以下优势。

1.学习成果的呈现形式通常非常直观和简单，与日常教学实践和经验累积密切相关。强调采用自下而上的方法对详细的标准进行概括，突出强调学习的关键节点和内容，老师负责提出成果，学生需要对自己的学习承担更多责任。

2.学习成果的形式比较灵活，定义也比较宽泛，可以适应不同文化背景和环境。

3.学习成果是将知识、技能和态度综合起来，构成能力进行定义，与医学实践的基本特征更贴近。

4.学习成果不仅是“目标”，也是评价的关键组成部分。能够用于识别和评价学生已经掌握的能力，这样以学习的结果为评价导向，使老师和学生必须都从源头进行思考，专注于所取得的学习进展和获得的能力，反映出以学生为中心的理念。

教师对构成知识和能力的内容的思考可以加深他们对与自身知识领域的教学理解，通过构建考试和评估、改变教学活动，将重点不仅放在知识的传播上，也更多地放在促进学习过程上。实践以目标为基础的教育有助于拓宽教师对设计学习复杂的综合知识，技能和态度的看法。

三、基于胜任力的医学教育和临床医生的胜任力的研究

临床医学是一门具有科学知识体系和实践活动的双重特征的科学。相对于其他的知识型人力资源，临床医生成才的周期更长。2002年，Epstein和Hundert给出的对于临床医生的胜任力的定义是“胜任能力是在日常医疗服务中熟练精准地运用交流沟通技能、学术知识、技术手段、临床思维、情感表达、价值取向和个人体会，以求所服务的个人和群体受益”。

McGaghie的团队在20世纪70年代首先引入了基于能力的医学教育理念，并在1978年以报告的形式向世界卫生组织进行了介绍。世界卫生组织根据该报告，首次对基于能力的医学教育（competency-based medical education）理念进行了推广，提出医学教育的目标：“培养具备一定技术水平，并能够满足当地卫生服务需求的卫生专业人士。”基于能力的医学教育是一种纵向整合的、以学生为中心的方法，重点在于获得多种能力，基于结果而不是基于过程。它围绕由社会和患者需求分析得出的医师需具备的能力，以医生临床实践作为目标，设定学生毕业时的应具备的能力，确保每位毕业生为实践做好准备。基于能力的医学教育往往不在意培训持续的时长，而更重视责任、灵活度以及以学生为中心。基于能力的医学教育提出了新的能力形式，对教育成果产出的新的共识，对评估和发展里程碑的新关注，促进了医学教育真正连续发展的机制以及促进以学习者为中心的课程的方法。

为培养21世纪医生，探索以能力为基础的医学教育模式，1999年，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）和美国医学专业委员会（ABMS）共同制定了六项核心能力（six core competencies）：患者照顾和程序化的技能、医学知识、基于实践的学习和改进（在实践中学习和提高的能力）、人际沟通技巧、职业精神、基于系统的实践（医疗系统中的训练）。加拿大皇家内外科医生学会（RCPSC）在《2005年加拿大医生胜任力架构》（CanMEDS 2005 physician competency framework）中提出医学专家的角色应集沟通者、合作者、管理者、健康促进者、学者、高尚道德者6个角色于一身，是以上角色的综合体。2010年，全球医学教育第三代改革提出“以卫生体系为中心，系统为基础，以胜任能力为导向”的理念。引导医学教育逐步由以知识结构和过程为基础的模式向以能力为基础、以胜任力为基础的方向进行演变。将“胜任力”的概念引入了新一代的临床医生培养目标当中。基于全球医学教育第三代改革所提出的胜任力理念，2012年至2014年期间中国医科大学曾联合国内32所医学院校通过定量和质性研究相结合的方式，构建了中国临床医师的岗位胜任力模型。模型共由8项要素构成：临床技能和医疗服务、疾病预防与健康促进、信息与管理能力、医学知识与终身学习能力、人际沟通能力、团队合作能力、科学研究能力、核心价值观与医生职业素养。

四、胜任力导向的教学目标设计——里程碑

作为对六项核心能力进行的具体化和细致化，美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）和美国医学专业委员会（ABMS）进一步发展了里程碑（milestone），解释在住院医师规范化培训过程中，住院医师专业能力进阶的各个重要阶段、关键节点。

里程碑是指“住院医生从入学到毕业进入专科开展医疗实践的过程中所逐步展示的，基于能力的发展结果（例如：知识、技能、态度和表现）”。每一个里程碑都是一项能力形成和进展的重点内容以及其中的重要节点，是对住院医师从进入训练到完成培训的每一个步骤和过程提出的具体的目标和要求。

对于住院医生来说，里程碑的作用在于，提供培训的描述性路径、更清晰地展示绩效要求、鼓励住院医师进行自我评估和自我指导学习、获得更好的反馈意见、并且鼓励住院医生进行通过比对，进行自我导向的反馈行为。

里程碑共分为“五个层次”（level 1～level 5）。第1级（level 1）是医学生水平，第4级是可以结束住院医生培训的标准（非强制性要求），第5级（level 5）是理想的住院医生在完成培训后应达到的状态。5个等级又以“每半级”为一个刻度，分为9个阶段。其中最重要节点是第4级。第4级通常是指住院医生已经具备大多数但不是全部的专业能力，描述了毕业时住院医生应该具备的知识、技能或态度的程度。里程碑5个层次的发展，描述了从一开始的学习者到成为一个理想的执业医生的各阶段要求的水平，建立了一套“推荐毕业目标”，展示了可观察行为和其他影响住院医生职业发展因素。

2015年，“里程碑”这种形式进入美国所有临床专科对住院医生发展的指导培训过程中。通过使用里程碑，毕业后医学教育认证体系的理念从“完成整个过程”转变为“关注教育和临床产出。”通过指导和评价工作的推进，也在持续对里程碑的设计进行监测和质量改进。

也是从2015年起，在国家医学考试中心的资助下，中国医科大学联合10所医学院校的30余名专家作为主要成员，借鉴美国毕业后医学教育认证委员会推行的医学专科“里程碑”评价标准的经验，开展了对中国“5+3”模式临床医学人才培养胜任力阶梯标准的研究。该研究在中国临床医生岗位胜任力模型的研究成果基础上，参考了“里程碑”的模式，对中国“5+3”模式临床医学人才培养胜任力阶梯标准进行了设计，即临床医学专业学生大学四年级末、五年级毕业时毕业，住院医师规范化培训一年末，二年末，三年末，每一个阶梯所应该能够展现的行为、态度和所应具备的能力要求，并于2018年集结研究成果出版了《“5+3”模式培养临床医学人才胜任力阶梯标准及医学考试方法研究》一书。

（田　蕾　孙宝志）