第三节　实验室活动

一、QM-5.3 质量手册

除在检验医学部各科室、临时实验室等开展的检验前、中、后活动外，在POCT检测点开展的检测及报告，以及在各临床/门诊科室进行的标本采集活动等，均属于本实验室活动的范围。这些活动均应符合本准则以及用户、监管机构和中国合格评定国家认可委员会的相关要求。从事这些活动的相关人员均应接受本实验室直接或间接的培训、考核和监督。

本实验室在医院官网、科室宣传单、缴费凭证清单、检验报告单、实验室外患者等候区公告栏等处，公布实验室咨询电话和通讯地址。

本实验室为患者和临床医护人员，就与本实验室有关的业务问题提供咨询，为临床更好地利用实验室服务提供有效建议，将有限的实验数据变为高效的诊断信息，不断完善服务，达到既定目标。

与本实验室有关的业务问题包括但不限于：检验的适用范围；检验项目及其组合的合理选用；实验室仪器和设备、检验方法、检测原理、检验项目的临床意义；参考值/区间；检测的局限性、允许误差、危急值以及临床决定限；检测的干扰因素；定期复查的次数和时间；项目的样品类型、留取样本的方法及注意事项、样品的接收和拒收标准；报告时限等。

二、对应程序

QM-5.3-1 咨询活动管理程序

1　目的

实验室人员定期与临床医护人员进行主动交流和沟通，并通过各种方式就实验室所开展的业务接受用户和患者的咨询，以满足患者和用户需求。

2　范围

本程序适用于科室成员提供的所有涉及检验咨询、结果解释和临床会诊的服务。

3　职责

3.1 各科主任负责成立医疗咨询小组，协调与实验室服务对象的咨询工作。

3.2 咨询小组组长负责咨询和解释活动的日常工作安排及记录的归档；负责指导标本接收组的日常工作。

3.3 技术负责人负责指导咨询小组的工作。

3.4 各质量主管监督本科室医疗咨询小组的咨询服务工作。

3.5 实验室全体员工（包括技术人员和文员）均可提供咨询。

4　工作程序

4.1 咨询小组

医疗咨询小组是科室对外提供医疗咨询服务的常设团体，负责医疗咨询和解释活动的日常工作，代表实验室定期与患者、临床联系，负责收集意见建议并及时反馈。

4.2 与临床联系方式

4.2.1 医疗咨询小组联系医务处，每年针对全员医护人员举办1～2次检验与临床相关的专题讲座和讨论。

4.2.2 需要时，由医务处和/或护理部、门诊办等相关部门主持，举行与临床医护人员和/或患者联系会议，讨论如何更进一步提高检验质量和服务水平。通过讲座和联系会议，将实验室现有的检测项目及其样品类型、各种样品采集注意事项等介绍给临床，并听取服务对象的建议和意见，帮助临床正确地选择和使用检验项目，合理地利用实验室资源。会议内容由咨询小组负责记录。

4.2.3 咨询小组人员定期或不定期地用简讯或小册子、院内网、电子显示屏等方式主动向临床医护人员、患者等服务对象发送检验信息。

包括但不限于如何选择检验项目或其组合、定期复查的次数和时间、检验方法、检验项目的临床应用价值、标本类型的选择及患者准备、标本采集注意事项、标本接收和拒收标准、报告时限等。

4.2.4 咨询小组通过“大德学苑”等医院的知识管理平台，发布检验前中后过程的相关内容，及时地将本学科最新的研究进展、本科室开展项目等介绍给实验室服务对象，满足服务对象的不同需求。

4.2.5 所有人员通过企业微信、电话沟通等方式接受咨询并进行回复，向患者和用户提供其要求获知且适宜公开的信息，并及时填写相关记录交由咨询小组进行审核及归档。

4.3 反馈意见收集

4.3.1 通过咨询服务小组发放调查表、问卷、座谈会、沟通会、授权人员主动征求意见等方式，了解检验结果在临床应用价值的相关反馈信息，收集针对实验室仪器、设备、方法的选择和应用等的建设性意见。

4.3.2 应保留收集到的反馈信息、对这些反馈进行评审的过程以及所采取措施（包括向意见提出者进行回复的过程）的记录。

4.4 针对检验结果的咨询

4.4.1 为保证检验数据被有效利用，实验室人员应综合考虑检验参考值/区间、方法的敏感度及特异性、医学决定水平、影响因素等方面的问题后，对检验结果做出合理的解释。

4.4.2 受限于临床信息，在针对检验结果进行咨询时不宜直接提供关于临床诊断的建议。

4.5 对咨询活动中暂时不能解答的问题，需请相关人员协助解决后，及时将其反馈回实验室服务对象。

4.6 质量主管定期审核咨询活动记录，监督日常咨询服务按计划执行情况。

5　记录

QM-5.3-1-1《主动咨询服务内容记录/反馈表》

QM-5.3-1-2《咨询服务/临床反馈意见记录表》

QM-5.3-1-3《与临床医护代表进行咨询服务讨论记录表》

（王丽娜　庄俊华）