第二节　精益医疗的发展现状

一、什么是精益医疗？

20世纪初，弗兰克和莉莲·吉尔布雷斯夫妇就提出了可以把“工业工程理论”应用于医院。吉尔布雷斯的时间和运动研究表明，在手术中，外科医师花了太多的时间寻找正确的手术器械，因为他们需要从托盘中寻找。于是他们做了改进，安排专门的一名护士为外科医师提供医疗器械，并把器械放在外科医师的手中，这样外科医师就不用再浪费时间从患者身上离开转而做这些事情了，从而加速手术的进程。这一成果在全世界推广应用至今。

但医院真正引入精益思想并探索精益实践是在相隔了一个世纪后。从文献来看，21世纪初欧美国家的医疗机构开始探索将精益思想应用于医疗服务改进，并逐渐延伸为精益医疗（lean health，LH）。有关精益医疗的定义较多，表1-2-1列举了国内外研究者对精益医疗的部分定义。

精益医疗在持续改善和以人为本的基础上，强调以下基本原则：①关注患者：围绕患者设计医疗和护理服务，而不是以医院的利益或员工的方便为出发点。②注重价值：确定对患者的价值，消除一切浪费。③让患者在医疗过程中流动起来：缩短治疗及相关作业的时间。通过减少医院员工的返工、等待等缩短患者的治疗、住院时间，降低患者对病房数量的需要。④按患者的需求来“拉动”医疗服务。⑤尊重员工：激励、信任员工，营造一个扶持和发展员工的环境。

二、国外精益医疗的发展现状

在美国国立医学图书馆Pubmed数据库中以“lean thinking”为关键词限定在题目和摘要中检索，共检索出157篇文献（图1-2-1）；以“lean principles”为关键词限定在题目和摘要中检索，共检索出135篇文献（图1-2-2）；以“toyota production system”为关键词限定在题目和摘要中检索，共检索出77篇文献（图1-2-3）；以“lean manufacturing”为关键词限定在题目和摘要检索，共检索出76篇文献（图1-2-4）；以“lean healthcare”为关键词限定在题目和摘要中检索，共检索出57篇文献（图1-2-5）。

从公开发表文献看，最早提出将精益思维引入医疗行业的是2003年约翰· C ·朗（Long JC）发表在Michigan Health & Hospitals（《密歇根健康与医院》）杂志上一篇名为“Healthcare Lean”的论文。但是当时，尚未形成精益医疗（lean healthcare）的专业术语，还只是称为医疗精益（healthcare Lean）。3年后，既2006年史蒂夫·马蒂森（Steve Mathieson）在The Health Service Journal（《健康服务杂志》）上发表了一篇名为“Lean healthcare.Wait watchers”（精益医疗：消除等待）的论文，才正式有了精益医疗的专业术语。

尽管从目前公开发表的文献来看，精益思维是在2003年被引入到医疗服务行业，但实际上时间可能会更早。在奈达格鲁登（Naida Grunden）和查尔斯·哈古德（Charles Hagood）2012年出版的Lean-Led Hospital Design Creating the Efficient Hospital of the Future一书中提到：20世纪90年代在美国西雅图，以及21世纪初在匹兹堡，有一些医院尝试应用丰田生产方式（TPS）的原则，通过减少浪费和提高质量来改善医疗服务。

查尔斯·肯尼（Charles Kenney）2011年在其出版的Transforming Health Care—Virginia Mason Medical Center’s Pusuit of the Perfect Patient Experience一书中提到：2000年11月9日，美国西雅图的弗吉尼亚梅森医疗中心（Virginia Mason Medical Center，VMMC）董事长迈克·罗娜（Mike Rona）在从西雅图飞亚特兰大的航班上，与邻座的前波音公司的领导人约翰·布莱克（John Black）相识，并在旅途中听他讲述了丰田生产方式（toyota production system，TPS）在波音公司的应用。由此罗娜对TPS产生了兴趣，回到西雅图后，阅读了布莱克的书籍A World Class Production System Crisp Management，并与布莱克进一步交流。随后罗娜向VMMC的首席执行官加里S.卡普兰（Gary S. Kaplan）分享了布莱克和TPS。接下来的几个月里，卡普兰和他的高层领导团队一起深入学习研究了TPS以及在不同行业的应用情况。2001年罗娜和卡普兰会见了布莱克，对TPS在医疗服务领域的适用性进行了一次深入探讨。此后在1年多的时间里，卡普兰和他领导的团队投入了大量的时间研究TPS。2001年底，卡普兰和其团队应用3P、价值流图、鱼骨图等精益工具和丰田方法开始设计新的门诊癌症中心。2002年6月19日，卡普兰带着VMMC的30余名临床和行政的中高层管理者赴日本学习，在丰田博物馆、日立空调、丰田汽车等实地考察交流2周，回到西雅图后，正式宣布将TPS作为组织的管理方法。

梅森医院不仅将制造行业里的TPS成功地移植到了医疗服务行业，而且还多有创新，形成了自己特色的弗吉尼亚梅森生产系统（VMPS），获奖无数，成为医疗行业的典范。在具体的精益改善上，例如医院通过精益管理，有效降低了呼吸机相关肺炎的发生率，由2002年的34例（其中死亡5例）降至2004年的4例（其中死亡1例），仅此一项所节约的费用就接近50万美元。同时，VMMC的利润增长率显著提高，其癌症治疗中心的空间利用率也得以改善，使其相同面积空间的患者接待率提高了57%。目前，医院还采取措施对药物的订购、分发和管理等流程进行标准化改造和纠错检查，从而大大降低了药物治疗事故的发生率。

由于精益的哲学、方法论、所追求的目标、精益背后的文化，乃至于具体的工具都非常契合医疗行业的特点，精益医疗已逐步成为欧美发达国家医疗机构中改进服务、提升质量、减少差错、降低成本、提升员工能力的质量管理思维和组织管理方式。全球还有许多久负盛名的医院都开展了确有成效的精益医疗改善，不仅实现了医院运行效率和医疗服务质量的提高，更重要的是强化了医院以“患者为中心”的服务文化。例如：

美国泰德康医院的精益医疗体系的行动方针是关注患者、注重价值和缩短时间。启动精益时，泰德康医院建立了精益“真北”（精益战略部署），即患者满意度、医疗质量与安全、以人为本、财务稳健4个基本目标。在组织保障方面，泰德康医院组建了强大的精益改善办公室，配备了医院员工3%比例的全职精益改善推动者。在人才培育方面，泰德康医院通过精益研习会、小组讨论会和习见等方式给员工进行培训，广泛传播精益理念，让员工快速熟悉精益医疗基本知识，同时特别强化对管理层的深层次培训，有完善的精益领导人培训课程，通过培训使管理层理解和熟练使用价值流图、PDCA循环、可视化管理、5S、面条图等工具。在激励措施方面，泰德康医院重新构建奖金制度鼓励员工成为优秀的精益改善者，同时通过授权和为员工创造支持解决问题的环境和条件，让员工主动改善自身工作并获得成就感。

美国斯坦福医院（Stanford Hospital and Clinics）运用精益六西格玛方法缩短了ICU患者的住院时间，从改善前的29.6小时降至改善后的19小时；此外医院应用精益方法和工具改进了收费流程和系统，使得收付费更准确、更便捷，工作人员和患者的满意度明显提高。

美国Park Nicollet健康服务机构（Park Nicollet Health Services，PNHS）通过精益方法改善流程，使得患者就诊率和工作效率大大提高，如：CT和MRI扫描量每天分别增加2人和1人；癌症治疗中心的化疗和抗生素灌注能力提高了10人次/d；急诊室患者等待就医的平均时长由122分钟缩短到52分钟；通过规范普外科手术器械的使用流程，每月减少了40 000多件器械处理量。因为精益改善取得的显著成绩，Park Nicollet由此获得美国医疗集团协会（AMGA）的最高荣誉奖项。

美国米苏拉社区医疗中心（Community Medical Center in Missoula）是蒙大拿州西部唯一一个设有小儿ICU的社区医疗中心，同时也是米苏拉县唯一能提供产科和新生儿服务的医疗机构。中心共设有146张急诊病床，每年住院患者近6 000多人次，门诊量超过15万人次，家庭医师上门访视超过97 000次。中心近年来开展了一系列精益医疗改善的试点项目，这些项目取得了很好的成效，病理解剖实验室的病理报告交付时间可由5天减少为2天；诊疗流程环节大大精简，从而使得从开出处方到开始治疗之间的时长由4小时减少为12分钟；医院相关部门工作人员在最繁忙时段处理医师新开处方的时间由43分钟下降到10分钟。

总的来说，精益思想从引入医疗卫生行业，到试点应用、普遍实践，再到推广创新，国外精益医疗的发展过程大致可分为3个阶段：①2003—2008年，精益思想从制造业引入医疗卫生服务行业，在欧美发达国家医院开始了小范围的试点应用；②2009—2014年，精益医疗在欧美发达国家被普遍应用，逐步形成精益医疗思想体系；③2015年至今，精益医疗思想体系日趋完善，精益医疗实践日趋丰富。

三、国内精益医疗的发展现状

国内医疗行业中最早把精益理念引入医院可以追溯到20世纪90年代后期。长春中国第一汽车集团公司（简称一汽）职工医院于1997年开始引入精益思想，用于尝试门诊服务的改善，取得了一定的效果：门诊患者满意度首次保持在85%以上，比改善前提高了10个百分点。一汽职工医院之所以成为最早引入精益思想的中国医疗机构，主要源于早在1978年一汽厂长刘守华带领的20人考察团在日本丰田“泡”的一个半月时间里对丰田精益生产模式进行的全面学习。此后一汽和丰田展开了广泛的交流，当时的第一汽车制造厂变速箱分厂成了中国制造业学习丰田生产模式的第一个“样本”工厂。随后在丰田精益生产“宗师”大野耐一的指导下，精益生产的理念全面向一汽其他工厂推广，包括后来的一汽职工医院。一汽职工医院引入精益思想应该说是精益管理模式在中国医疗界实践的前奏，但当时对精益思想并没有得到真正的理解。

在CNKI数据库，以篇名“精益”检索到507篇文献（1994—2019），以篇名“精益医疗”检索到19篇文献（2009—2019）。精益医疗在国内文献中逐年提升，涉及的内容包括医疗设备、医疗安全、门诊急诊、手术运营、财务费用管理、后勤管理、护理质量、药房流程、物资供应、病案管理等多个方面。（图1-2-6~图1-2-13）

在我国新医改的背景下，精益医疗作为现代医院管理体系建设的创新方法在国内日益被重视并开始被越来越多的医院实践，并且在实践中已经取得了一定的成效。2001年，台州恩泽医疗中心（集团）开始引入精益六西格玛，先后开展40多个改善项目，所涉及的医疗质量、缩短患者住院日、缩短患者等待时间、改进医院管理，降低成本、提高收入及提高全院门诊量，均取得可喜的成绩。同时，浙江省台州医院和美国通用电气公司合作挂牌成立“六西格玛”质量管理培训基地，开展精益六西格玛的培训。

2005年，南方医院在引入精益管理思想以来，先后开展了手术室、门诊取药、出院带药、设备维修等精益项目，在手术室流程、药材科药品供配流程、设备科设备配送流程改善中取得了一系列显著成效，大大提高了工作效率。2008年，南方医院采用精益六西格玛方法对平均住院日进行精益改善，以期对涉及与患者住院日相关的整体流程进行优化，从而降低了医院平均住院日。试点科室改善当月平均住院日分别下降0.63天和0.75天；2007年与2008年全院平均住院日置于同一CD分型水平下比较的结果显示，2008年B型和C型平均住院日较2007年分别下降了0.73天和1天，住院流程中间环节大大减少，科室的周转加快，效率增高，患者满意度显著提高。

（翟理祥　夏　萍）