第一节　临床教学发展

医学教育作为高等教育的重要组成部分，是院校教育、毕业后教育和继续教育三阶段的连续统一体。医学教育具有知识繁杂性、学科交叉性、学术创新性、理实结合性、服务社会性等属性，是对医学生进行多主体协同参与、全过程规划布局、全方位合力育人的一种活动。医学教学对于临床医生培养质量有着关键性的影响，明晰现代临床教学的发展，有利于深入了解医学教育发展和医学人才培养的规律，为临床教学提供理论参考与经验借鉴。

一、现代临床教学的发展历程

随着医学技术的日新月异，对人类的生命观、健康观和疾病观带来了潜移默化的影响，医学模式也在发生着翻天覆地的转变。从“神灵主义医学模式”到以生物医学为基础的理性医学模式即“生物医学模式”的转变，标志着医学模式科学化的开端。到了近代，医学模式逐渐趋于成熟，发展为“生物-心理-社会医学模式”的大健康观和大卫生观。随着医疗实践的逐渐深入，已有学者提出了“生物-心理-社会-环境医学模式”。医学模式的转变，给医学教育带来了深远的影响，医学教育的人才培养理念也逐渐由以疾病治疗为中心向以促进健康发展为中心迁移。医学教育顺应时代发展新要求，于变局中开新局并不断深化改革进程，推动了现代临床教学的发展。

在现代临床教学的百年发展过程中，共历经三代医学教育改革。

第一代医学教育改革以弗莱克斯纳（Flexner）报告为标志，其典型特征是以教师为中心、科学为基础，按学科建设统领课程设置，并首次将医学教育课程分为基础医学课程和临床医学课程，是基于科学的医学教育（science based medical education），解决的是知识和专家型的医学，为现代临床教学发展奠定了基础。

第二代医学教育改革标志是基于问题（problem based learning，PBL）的学习模式的出现和以器官系统为基础的课程整合体系建设，其典型特征是以学生为中心、器官为系统。此外，在第二代医学教育的改革过程中，也出现了模拟病人、早期临床、客观结构化临床考试、重视医患沟通、人文精神培育等标志性事件。其发展阶段是20世纪60年代到20世纪末，解决的是能力/临床实践性的医学。

第三代医学教育改革以系统为基础、以胜任能力为导向，强调以胜任力为导向的课程安排和以团队为基础的跨专业教育，着重建立医教协同的卫生服务系统，重视卫生系统与教育系统间的效益、效率及公平问题，培养的是综合素养下的公共服务型医学人才。

二、我国现代临床教学的发展历程

自中华人民共和国成立以来，我国的医药卫生事业历经七十余年的发展变革，至今已取得令人瞩目的辉煌成果。这与党和国家领导的高度重视以及一代代医学教育工作者呕心沥血密不可分。根据社会发展、科技创新和教育变革等因素，我国的临床教学发展历程可分为以下四个阶段。

（一）中华人民共和国·重塑教育主权（1949年—1977年）

1949年，中华人民共和国刚刚成立，百废待兴。我国社会基础薄弱，高等教育发展水平较低。中华人民共和国开始逐步对高等院校进行接管、接办和整顿。1949年12月，中华人民共和国第一次全国教育工作会议召开，会议明确了保留原有经验、吸纳先进思想的教育方针。1950年，召开第一次全国高等教育会议，对高等教育指导方针和建设方向进行了讨论，并于次年颁布《关于改革学制的决定》。于是，中华人民共和国医学教育事业开始了教育体系改革，并对其进行宏观管理布局。自1951年起，国家开始了高等学校的院校调整工作，在教育制度与方针、专业设置、培养目标、教学计划、教材安排以及教学方法等各方面进行模仿移植，对中国教育体制进行改革重构。自此，医学院从综合性大学中分离开来，成为了独立的医学院校。1966年开始的“文化大革命”对国家的高等教育事业造成了严重损害，医学院校全面停止招生长达四年之久，直接导致临床教学在1966年—1976年间发展陷入停滞。

（二）新时期·完善教育制度（1978年—1999年）

1978年—1999年，临床教学的发展进入了新时期，走上了教育制度逐步完善的道路。自1978年开始，国内高校恢复高等教育招生，医学教育领域也陆续开始试行学分制，同时也对宏观管理体制和专业目录设置进行调整。1978年，医学八年制招生得到恢复。1985年，国家医学考试中心成立，是国内最早建立的全国性专业考试机构之一。到了1988年，国家教育委员会开始了七年制临床医学专业的试办，部分医学院校开始修订教学计划并在课程中增加了选修课程；1997年，临床医学专业学位得到国务院学位委员会的批准实施；次年，教育部和国务院学位委员会将七年制临床医学专业人才培养目标重新定位于临床医学硕士专业学位。医学教育学制在不断的改革深化中，至1998年发展为八大类计十六个专业，学制分为三年制、四年制、五年制、六年制、七年制与八年制。除以上这些举措外，在此期间，各医学院校在国家有关政策的指引下，开始编译出版外国教材工具书，并积极进行住院医师培训和继续医学教育的探索。

（三）新世纪·确立质量标准（2000年—2017年）

2000年—2017年，医学教育走上了质量标准确立的道路，开启了现代临床教学发展的新纪元。为进一步加强对继续医学教育的工作领导，国家卫生部与人事部于2000年成立全国继续医学教育委员会。同时，教育部逐渐开始依照计划对本科教学进行评估。2003年，世界医学教育联合会发布《本科医学教育全球标准》，为各国医学教育的发展指明了方向。为加强毕业后教育质量，国家逐步建立了专科医师培训制度，2005年成立了毕业后医学教育委员会。2008年，教育部与卫生部联合颁布《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》，并成立教育部医学教育认证专家委员会和教育部临床医学专业认证工作委员会，推动了中国临床专业认证和医学教育发展的步伐。且自2008年起，中央财政逐步加大对中央部委所属高校医学本科生的生均拨款标准。2016年，对《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》进行了修订，为现代临床教学发展质量标准的完善提供经验与借鉴。在此期间，现代临床教学发展的质量标准得以逐步确立。

（四）新时代·探索教育质量新模式（2018年至今）

2017年7月，《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》，为我国医学教育改革与发展进入新时代奠定了坚实基础。意见中提出，坚持以人民为中心的发展思想，遵循医学教育发展和医学人才成长规律，加强紧缺人才培养，建立健全医学人才培养制度，并完善医学人才使用激励机制，更好服务于健康中国建设。2018年10月，教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合发布《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》，意见中提出要树立“大健康”理念，深化医教协同，加强卓越医生培养，推进以胜任力为导向的教育教学改革，优化服务生命全周期、健康全过程的医学专业结构，培养医学生预防、医疗、保健、康复和养生等能力素养，强化医学生基本理论、基本知识、基本技能（“三基”）的培养。2019年4月，教育部办公厅发布《关于实施一流本科专业建设“双万计划”的通知》，提出要推动新工科、新医科、新农科、新文科的建设，坚持“以本为本”，推进“四个回归”的发展理念，全面振兴本科教育，实现高等教育的内涵式发展。2020年9月，国务院办公厅印发了《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，意见指出要坚持立德树人的根本任务，以服务需求为导向，以新理念、新定位、新内涵、新医科为工作指引，推进体制机制创新，全面提高人才培养质量。时至今日，医学教育的改革在持续深化，临床教学发展的质量新模式仍处于不断探索和完善中。

三、我国现代临床教学发展的问题与定位

（一）我国现代临床教学发展中存在的问题

我国临床教学工作经过了不断的改革与发展，取得了一系列值得肯定的丰硕成果。但同时，部分医学院校在临床教学发展中仍面临着阻碍。从医学教育的角度来看，存在以下方面问题。

1.理论授课与临床实践脱节

部分医学院校在临床教学中，仍沿用过去的发展经验，在课程整合中出现知识的重复、分离与遗漏等问题，对医学生理论知识与实践经验的联合培养中有脱节。

2.临床思维与实践能力培养重视不够

在临床教学的工作实践中，部分医学教育工作者教学理念陈旧，对学生临床思维与实践能力的培养缺乏关注。

3.医学人文精神与创新能力培养薄弱

随着现代临床教学中模式、方法、技术及考核等内容的发展，更加呼唤医学生人文精神及创新能力的培育，但实际中却相对不足。

（二）我国现代临床教学发展中存在问题的原因剖析

医学教育培养目标和医学模式转变缓慢，不少院校仍然沿袭着传统治疗型和生物医学模式。教育理念“三多三少”现象仍较突出，即传授知识多、培养能力少，理论教学多、实践环节少，讲课时间多、自习时间少。教学内容陈旧，学科小而全，学科间横向联系不足、内容重叠、盲区并存，以器官/系统为基础的课程整合没有普遍推广，国家卫生工作方针和医疗预防保健一体化、生物-心理-社会医学模式、现代教育技术等举措并未真正触动原来的体系。临床教师缺少系统的教学能力培训，学生考核形式单一且以终结性考核为主。本科生参与科研活动和社会实践较少，教学方法多以传统课堂讲授为主且单一死板。在校医学教育、毕业后医学教育和继续职业发展这一医学教育连续统一体尚未有机融合，缺少大教育观的教育理念，不利于卓越医师的培养。在临床教学基地的建设过程中，缺少具有指导性和评价性的第三方认证指标体系，存在“以学生为中心”的现代教育理念不足等诸多问题。

临床教学中客观存在的这些问题，原因是复杂且多方面的，国家和广大医学教育工作者对这些问题有的已经引起重视，有的尚在克服之中，有的甚至还要延续一段时间，待条件成熟方能彻底解决。

（三）我国现代临床教学的发展定位

随着科学技术的发展和医学教育改革的深入，临床教学的理念也在不断更新。在以往的临床教学中，教师注重对学生知识的灌输和临床技能的培养。医生职业素养和其他胜任能力培养不足的弊端，也在实际中逐渐显现。在目前的临床教学理念中，学生的知识和能力受到了同等重视，医德教育也被放在学生培养工作的首位。同时，在医学人才培养过程中，不仅增加了对其临床思维能力和沟通表达能力的重视，也更加关注其自主学习能力和人文精神的培育。医学教育工作者们秉持立德树人的教育理念，紧紧围绕医生胜任力，高度重视医学生课程思政和创新精神的培育，把全面提升医学生综合素养作为工作的最终目标。此外，医学教育工作者紧跟改革步伐，全面贯彻大健康观、大卫生观的教育理念，不断探索现代信息技术与医学教育的深度融合，在实践中持续加强智能医学教育新形态的建设，促使医学生未来执业中更好地服务于患者健康全过程、生命全周期。

随着医学教育改革的深化，我国现代临床教学在发展中应遵循以下定位：

1.医学教育的终身化

即明确了医学教育是由院校医学教育、毕业后医学教育和继续医学教育或继续职业发展三部分组成连续统一体。

2.医学教育功能的社会化

即随着互联网技术的发展，医学知识逐渐大众化，医学教育所培养的医学人才也为社会发展不断输送新鲜血液，医学与社会间的关系越来越密切。

3.医学课程的综合化、系统化

即医学课程整合改革的推进，使得知识繁复、多学科交叉的医学课程更加综合与系统。

4.教学方法的多样化

即教学方法和教学场所的变化，随着互联网信息技术的不断发展，医学教育领域涌现了多种适应社会发展和教育变革的教学方法，教学场所也新增了许多现代化的教学设备，教学方法和场所更加灵活多样。

5.教学技术的现代化

即从以前简单的模拟教学，逐渐发展至基于互联网的虚拟现实、人工智能等多种教学技术。

6.医学教育质量的标准化

即随着医药卫生事业的发展，世界医学教育联合会在实践中不断修订和完善本科医学教育的全球标准。各国医学院校遵照医学教育全球标准的要求，不断促进医学教育质量的标准化。

四、临床教学的守正出新与继承发展

在经历了早期教育技术到视听媒体技术，再到信息化教育技术的发展，现代教育技术已经被广泛应用于临床教学实践中。在未来，临床教学课堂将呈现出教育环境智慧化、教学模式多样化和教学资源集约化的特征；临床教学实践中体现为临床技能训练平台、临床思维训练系统的开发与应用以及基础医学实验教学设备的信息化；在教学评价方面，建立以“评价反馈、持续改进”为目标的信息化多维评价体系；在教学管理方面，注重构建基于实证导向，集教学相关数据收集、分析、评价和反馈制度为一体的信息化管理体系。同时，大数据、云计算、人工智能等现代信息技术将赋予医学教育新的发展理念与内涵。医学模拟教育、智慧医学、教学资源库与云平台等，将成为未来临床教学发展的主要趋势。

值得强调的是，医学教育的创新发展需牢牢把握国家有关文件中的政策精神。例如：《国务院办公厅关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》（国办发〔2017〕63号）文件，教育部《关于加快建设高水平本科教育全面提高人才培养能力的意见》（教高〔2018〕2号）文件，教育部、国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《关于加强医教协同实施卓越医生教育培养计划2.0的意见》（教高〔2018〕4号）文件，国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》（国办发〔2020〕34号）文件等。在临床教学实践中，医学教育工作者们应坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为理论指引，深入贯彻全国教育大会和新时代全国高校本科教育工作会议的精神，坚决落实国家有关的政策方针。一是贯彻落实习近平总书记关于教育的重要论述和全国教育大会的重要举措。党的十八大来，习近平总书记就高等教育改革发展做出批示指示，强调高等学校必须坚持以立德树人作为根本任务，把立德树人的成效作为检验学校一切工作的根本标准，努力构建德智体美劳全面培养的教育体系，形成更高水平的人才培养体系，为新时代高等教育改革发展指明了方向，提供了根本价值遵循。二是全面振兴本科教育的迫切要求。新时代全国高等学校本科教育工作会议召开以来，高等教育战线坚持以本为本、推进“四个回归”，出台“新时代高教四十条”、启动“六卓越一拔尖”计划2.0，推进新工科、新医科、新农科、新文科建设，迫切要求持续深化医学教育教学制度改革，为提高临床医学人才培养质量提供保障。三是落实学生忙起来、教师强起来、管理严起来、效果实起来的系统部署。

医学教育在发展中面临着重大机遇与挑战，医学教育需要有定力，做好守正创新。在医学教育的改革发展中，应始终坚持以学生为中心的教育发展理念，以师资培训为发展突破点，以医学生胜任能力培育为价值指引，以改革促发展、以资源做保障，促进医教协同发展，从而实现临床教育教学模式的创新发展与医学人才培养质量的持续提升。医学教育体系必须以现代化科技发展为支撑，适应医学学科发展模式的转变，进一步夯实当前医学教育基础，促进“新医科”建设，构建未来医学教育新体系。但是，现阶段我国医学界以及相关学者对高等医学研究的关注度相对偏低，导致高等医学教育研究及医学实践相对落后。可见，我国教育工作者、研究人员应更加关注高等医学教育，促使其在医学实践中发挥应有的推动作用，不断发展、逐步完善医学教育新体系，聚焦“新医科”建设，顺应科技进步、产业变革以及中国高等教育的战略改革，促使医学教育实现质的飞越，以培养更多高层次医学人才，服务临床实践，确保人民健康，助力健康中国战略的实施。

（于凯江）