第三节　临床教学论理论基础

在日常的经验层面，临床教师大都知道什么是教学，因为我们每个人都经历过许许多多的教学活动。但在教师专业发展层面，我们重新审视临床教学，探寻临床教学的理论基础，获得关于临床教学工作的专业知识、技能与信念，有助于提升临床教学质量，提高人才培养水平。

一、教育心理学基础

临床教学的心理学基础帮助临床教师理解什么是学习，解释和说明在教与学相互作用后个体行为的变化或经验获得的心理过程，了解学习过程的心理机制、影响因素和发生条件，从而更好地指导临床教学。

（一）行为主义教学理论

行为主义心理学（behavioral psychology）是一门以人类行为为研究对象的自然科学，它与生理学的关系密切，是美国现代心理学的主要流派之一。1913—1930年是早期行为主义时期，由美国心理学家华生创立，他主张心理学应该摒弃意识、意象等太多主观的东西，只研究所观察到的并能客观地加以测量的刺激和反应。1930年起出现了新行为主义理论，指出在个体所受刺激与行为反应之间存在着中间变量，这个中间变量是指个体当时的生理和心理状态，它们是行为的实际决定因子。行为主义流派学习理论的主要代表人物是桑代克、巴甫洛夫和斯金纳。

1.教学目标

行为主义把行为作为基本的研究对象，并把重点放在对行为的实验分析上。斯金纳（Burrhus Frederic Skinner）认为，“学习”即反应概率的变化；“理论”是对所观察到的事实的解释；“学习理论”所要做的，是指出引起反应概率变化的条件。他还认为人类与动物的行为，可能取决于前提性事件（antecedent events），也可能取决于结果性事件（consequent events），所以我们可以安排各种各样的反应结果，以决定和预测有机体的行为。根据行为主义原理，教学的目的就是提供特定的刺激，以便引起学生特定的反应，所以教学目标越具体、越精确越好。因此，在临床教学中，要明确学生学习的起点行为和终点行为。前者指在学习前要评估学生已有的知识和技能，以保证提供的刺激切实、准确；后者指经过学习后学生能学习到的知识和技能，并据此制定教学目标，且教学目标越具体、越精确越好。

2.教学过程

斯金纳认为，学生的行为是受行为结果的影响的，若要学生作出合乎需要行为反应，必须形成某种相依关系，即在行为后有一种强化性的后果；倘若这种行为得不到强化，它就会消失。根据这一原理，形成了一种强化-刺激相联系的教学过程，这种教学过程对学习环境的设置、课程材料的设计和学生行为的管理做出了系统的安排。主要包括以下五个阶段：

（1）确定并明确目标行为，具体说明想要得到的行为结果，制定测量和记录行为的计划。

（2）观察并记录行为的频率，如有必要，记录行为的性质和当时的情境。

（3）作出有关环境安排的决定，选择强化物和强化安排方式，确定最后的塑造行为的计划。

（4）安排环境并告知学生具体要求，维持强化和塑造行为的强化安排方式。

（5）测量所想得到的行为反应，重现原有条件，测量新的行为。

教学过程的设计需要按照教材内部的逻辑程序，即为了保证学生在学习中把错误率减少到最低限度；同时，又要合理地设计教材，使每个问题（即每一小步）都能体现教材的逻辑价值。斯金纳设计的一种教学程序，其流程（图1-1）如下：

3.教学方法

斯金纳认为学习过程的有效进行有赖于三个条件：小步骤呈现学习材料；对学习者的任何反应立即予以反馈；学习者自定步调学习。他提出的程序教学法是根据强化作用理论而来的。斯金纳设计了两种促使有机体行为变化所采用的技术：塑造和渐退。塑造（shaping）是指通过安排特定的强化相倚关系使有机体做出其行为库中原先不曾有过的复杂动作。渐退（fading）是指通过有差别的强化，缓慢地减少两种（或两种以上）刺激的特征，从而使有机体最终能对两种只有很小差异的刺激作出有辨别的反应。

斯金纳对程序学习的处理有两种形式，一种是“直线式”，包括以下特征：

（1）小步骤进行即给学习者少量的信息，并从信息中的某一条目或某项，依次进入另一条目或另一项，每位学生均须按照相同的顺序学习。

（2）呈现明显的反应即学生的反应能为他人所观察到，如是正确的反应，才能得到强化；不正确的反应，则可获得改正。

（3）及时反馈学生反应之后，立即告知其反应是否正确，如果答案是正确，反馈就是一种增强物；如果答案错误，反馈就是一种更正的方法。

（4）自定步调学习即学生按自己定的步调，进行程序学习。

另一种程序学习的形式是分支式，它较直线式复杂，但弹性较大，通常包括一种多重选择的格式，学生在被呈现若干信息之后，即要面临多重选择的问题，如果回答正确，便进入下一个信息系统，如果回答不正确，则给予补充信息。

程序教学的材料除了以书本形式，还可用教学仪器或计算机呈现，称为“计算机辅助教学（CAI）”。计算机辅助教学包括练习、实习、教课、人机对话等模式。它的种类很多，若按功能来分，有问题解答型、人工智能型、会议型和网络型等。它能提供及时反馈，具有丰富的视觉效果以及游戏般的气氛，能激发学生的学习动机，具有传统教学所没有的优点。

（二）认知主义教学理论

认知主义心理学（cognitive psychology）理论形成于20世纪60至70年代。认知主义理论是通过研究人的认知过程来探索学习规律的学习理论，该理论认为学习的基础是学习者心理结构的形成或改组，而不是刺激-反应联结的形成或行为习惯的加强或改变。因此，认知心理学派对学习的研究侧重研究介于刺激与反应之间的心理过程，借外显的行为改变来推测导致这种变化的内在机制或过程。主要代表人物有皮亚杰、布鲁纳和奥苏伯尔等，其中布鲁纳的认知结构教学理论影响最大。

1.教学目标

认知主义产生于科技发达、社会急剧变化的时代，个人和国家要想有更好的机会，有赖于年轻一代智力的充分发展，因此，发展学生的智力就成了教学的主要目的。布鲁纳（J. S. Bruner）在《教育过程》中开宗明义地指出，必须要强调教育的质量和理智的目标，也就是说，教育不仅要培养成绩优异的学生，而且还要帮助每个学生获得最好的理智发展。教育教学主要是培养学生操作技能、观察技能、想象技能以及符号运演技能。

2.教学原则

认知主义认为学生的心智发展，虽然有些受环境的影响，也同时影响他的环境，但主要是独自遵循他自己特有的认识程序。教学的目的就是要帮助和形成学生智慧和认知的发展。因此，教育工作者的任务，是要把知识转化为一种适应正在发展着的学生的形式。对于教学提出了四条原则。一是动机原则，学习取决于学生对学习的准备状态和心理倾向。学生对学习都具有天然的好奇心和学习的愿望，问题在于教师如何利用学生的这些自然倾向，激发学生参与探究活动，从而促进学生智慧的发展。二是结构原则，即要选择适当的知识结构，并选择适合于学生认知结构的方式，才能促进学习。这意味着，教师应该认识到教学内容与学生已有知识之间的关系，知识结构应与学生的认知结构相匹配。三是序列原则，即要按最佳顺序呈现教学内容。由于学生的发展水平、动机状态、知识背景都可能会影响教学序列的作用，因此，如果发现教学效果不理想的话，教师需要随时准备修正或改变教学序列。四是强化原则，即要让学生适时知道自己学习的结果。但需要注意的是教师不应提供太多的强化，以免学生过于依赖教师的指点。另外，要逐渐从强调外部奖励转向内部奖励。

3.教学内容

布鲁纳强调教学内容要让学生掌握学科知识的基本结构。知识结构是指某一知识领域内事实、概念、观念、公理、定理、定律等的组合方式。他认为，学习基本结构有四个好处。

（1）如果学生知道了一门学科的基本结构或它的逻辑组织，学生就能理解这门学科。

（2）如果学生了解了基本概念和基本原理，有助于学生把学习内容迁移到其他情境中去。

（3）如果把教材组织成结构的形式，有助于学生记忆具体细节的知识。

（4）如果给予学生适当的学习经验和对结构的合适的陈述，即便是年幼儿童也能学习高级的知识，从而缩小高级知识与初级知识之间的差距。

4.教学方法

认知主义认为学生不是被动的知识接受者，而是积极的信息加工者。教师的角色在于创设可让学生自己学习的情境，而不是提供预先准备齐全的知识。因此，布鲁纳极力提倡使用发现法。发现法有以下特征：

一是强调学习过程。在教学过程中，学生是一个积极的探究者。教师教一门学科，不是要建造一个活着的小型藏书室，而是要让学生自己去思考，参与知识获得的过程。

二是强调直觉思维。直觉思维与分析思维不同，它不是根据仔细规定好了的步骤，而是采取跃进、越级和走捷径的方式来思维的。直觉思维的本质是映象性或图像性的，它的形成过程一般不是靠言语信息，尤其不靠教师指示性的语言文字。所以，教师在学生的探究活动中要帮助学生形成丰富的想象，让学生自己试着做，边做边想。

三是强调内在动机。重视形成学生的内部动机，或把外部动机转化成内部动机。而发现活动有利于激发学生的好奇心。学生容易受好奇心的驱使，对探究未知的结果表现出兴趣。布鲁纳认为，与其让学生把同学之间的竞争作为主要动机，还不如让学生向自己的能力提出挑战。所以，他提出要形成学生的胜任动机（competence motivation），通过激励学生提高自己才能的欲求，从而提高学习的效率。

四是强调信息提取。认知主义认为人类记忆的首要问题不是贮存，而是提取。提取信息的关键在于如何组织信息，知道信息贮存在哪里和怎样才能提取信息。所以，学生如何组织信息，对提取信息有很大影响。学生亲自参与发现事物的活动，必然会用某种方式对它们加以组织，从而对记忆有较好的效果。

（三）人本主义教学理论

20世纪60年代以来，人本主义心理学（humanistic psychology）作为心理学的第三势力崛起。它既反对行为主义把人等同于动物，只研究人的行为，不理解人的内在本性，又指出认知心理学的不足在于把人当作“冷血动物”，即没有感情的人。人本主义心理学主张心理学要真正成为关于人的科学，应该探讨完整的人，而不是把人分割成行为、认知等从属方面。人本主义心理学家认为，研究人的心理的真正方式不是从第三人称的角度来考察人的行为，而是通过一个人自己来考察自己。行为与学习都是知觉的产物，一个人大多数的行为都是他对自己的看法的结果。真正的学习涉及整个人，而不仅仅是为学习者提供事实。真正的学习经验能够使学习者发现他自己独特的品质，发现自己作为一个人的特征。从这个意义上说，学习即成为（becoming），教学即促进，促进学生成为一个完善的人。美国人本主义心理学家罗杰斯的非指导性教学就是这一流派的代表。

1.教学目标

人本主义在教学目标上注重学生的自我实现。所谓“自我实现”，实际上就是指人的创造能力以及与此息息相关的应变能力的形成。罗杰斯（Carl Ransom Rogers）指出，在我们业已置身其中的世界里，教育的目标务必是培养对变化开放的、灵活的和适应的人，学会怎样学习并且因而能不断学习的人。只有这样的人，才能建设性地处理某个领域的复杂问题。罗杰斯在《患者为中心的治疗》中就提出：学校要培养的人就是能从事自发的活动，并对这些活动负责的人；能理智地选择和自定方向的人；是批判性的学习者，能评价他人所作贡献的人；获得有关解决问题知识的人；更重要的，能灵活地和理智地适应新的问题情境的人；在自由地和创造性地运用所有有关经验时，灵活地处理问题的方式的人；能在各种活动中有效地与他人合作的人；不是为了他人的赞许，而是按照他们自己的社会化目标而工作的人。

2.教学阶段

罗杰斯把心理咨询的方法移植到教学中来，为形成促进学生学习的环境构建了一种非指导性的教学模式。罗杰斯认为，在教学过程中，教师起一个促进者的作用。教师通过与学生建立起融洽的个人关系，促进学生的成长。这种教学过程以解决学生的情感问题为目标，通常包括以下五个阶段：

（1）确定帮助的情境，即教师要鼓励学生自由地表达自己的感情。

（2）探索问题，即鼓励学生自己来界定问题，教师要接受学生的感情，必要时加以澄清。

（3）形成见识，即让学生讨论问题，自由地发表看法，教师给学生提供帮助。

（4）计划和抉择，即由学生计划初步的决定，教师帮助学生澄清这些决定。

（5）整合，即学生获得较深刻的见识，并作出较为积极的行动，教师对此要予以支持。

3.教学方法

罗杰斯按照某种意义的连续，把学习分成无意义学习和意义学习。无意义的学习（如记忆无意义的音节）只与心（mind）有关，它是发生在“颈部以上”的学习，没有情感或个人的意义参与，它与全人无关。意义学习不是那种仅仅涉及事实累积的学习，而是一种使个体的行为、态度、个性以及在未来选择行动方式时发生重大变化的学习。这不仅仅是一种增长知识的学习，而且是一种与每个人各部分经验都融合在一起的学习。这种意义学习主要包括四个要素：第一，学习具有个人参与（personal involvement）的性质，即整个人（包括情感和认知两方面）都投入学习活动；第二，学习是自我发起（self-initiated）的，即使在推动力或刺激来自外界时，但要求发现、获得、掌握和领会的感觉是来自内部的；第三，学习是渗透性（pervasive）的，也就是说，它会使学生的行为、态度乃至个性都会发生变化；第四，学习是由学生自我评价（evaluated by the learner）的。

4.师生关系

罗杰斯从“患者中心疗法”推演出“促进者”一词，以区别传统意义上的“教师”。促进者在教学过程中的作用表现为四个方面：

（1）帮助学生澄清自己想要学习什么。

（2）帮助学生安排适宜的学习活动与材料。

（3）帮助学生发现他们所学东西的个人意义。

（4）维持着某种滋育学习过程的心理气氛。

罗杰斯认为，要发挥促进者的作用，关键不在课程设置，不在教师知识水平及视听教具，而在“促进者和学习者之间的人际关系的某些态度品质”，这种态度品质包括三个方面：真诚、接受、理解。罗杰斯认为，真诚是第一要素，是基本的，所谓真诚，就是要求教师与学生坦诚相见，畅所欲言，不要有任何的做作和虚伪，喜怒哀乐要完全溢于言表。所谓接受，有时也称信任、奖赏，要求教师能够完全接受学生碰到某一问题时表露出来的畏惧和犹豫，并且接受学生达到目的时的那种惬意。所谓理解，罗杰斯常用“移情性的理解”一词，它是指教师要设身处地站在学生的立场上考察或认识学生的所思、所言、所为。

（四）建构主义教学理论

建构主义（constructivism）是认知结构学习理论在当代的发展，它强调学生的巨大潜能，认为教学要把学生现有的知识经验作为新知识的生长点，引导他们从原有的知识经验中“生长”出新的知识经验。它认为学习是获取知识的过程，但知识不是通过教师得到，而是学习者在一定的情境即社会文化背景下，借助其他人（包括教师和学习伙伴）的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构的方式而获得。

1.建构主义知识观

建构主义者一般强调，知识并不是对现实的准确表征，它只是一种解释、一种假设，它并不是问题的最终答案。相反，它会随着人类的进步而不断地被“革命”掉，并随之出现新的假设。而且，知识并不能精确地概括世界的法则，在具体问题中，我们并不是拿来就用、一用就灵，而是需要针对具体情境进行再创造。另外，建构主义认为，知识不可能以实体的形式存在于具体个体之外，尽管我们通过语言符号赋予了知识一定的外在形式，甚至这些命题还得到了比较普遍的认可，但这并不意味着学习者会对这些命题有同样的理解，这些理解只能由个体基于自己的经验背景而建构起来，它取决于特定情境下的学习历程。

建构主义的这种知识观尽管不免过于激进，但它向传统的教学和课程提出了巨大挑战。按照这种观点，课本知识只是一种关于各种现象的较为可靠的假设，而不是解释现实的“模板”。科学知识包含真理性，但不是绝对正确的最终答案，它只是对现实的一种更可能正确的解释。而且，更重要的是，这些知识在被个体接受之前，它对个体来说是毫无权威可言的，不能把知识作为预先决定了的东西教给学生，不要用我们对知识正确性的强调作为让个体接受它的理由，不能用科学家、教师、课本的权威来压服学生。学生对知识的“接受”只能靠他自己的建构来完成，以他们自己的经验、信念为背景来分析知识的合理性。学生的学习不仅是对新知识的理解，而且是对新知识的分析、检验和批判。

2.建构主义学习观

建构主义认为，学习不是知识由教师向学生的传递，而是学生建构自己的知识的过程，学生不是被动的信息吸收者，而是信息意义的主动建构者，这种建构不可能由其他人代替。建构主义认为，知识不是通过教师传授得到，而是学习者在一定的情境即社会文化背景下，借助其他人（包括教师和学习伙伴）的帮助，利用必要的学习资料，通过意义建构的方式而获得。由于学习是在一定的情境即社会文化背景下，借助其他人的帮助即通过人际间的协作活动而实现的意义建构过程，因此建构主义学习理论认为“情境”“协作”“会话”和“意义建构”是教学环境中的四大要素或四大属性。

教学环境中的情境必须有利于学生对所学内容的意义建构，要考虑有利于学生建构意义的情境的创设；协作对学习资料的搜集与分析、假设的提出与验证、学习成果的评价直至意义的最终建构均有重要作用；会话是协作过程中的不可缺少的环节，学习小组成员之间必须通过会话商讨如何完成规定的学习任务的计划；在学习过程中，帮助学生意义建构就是帮助学生对当前学习内容所反映的事物的性质、规律以及该事物与其他事物之间的内在联系达到较深刻的理解。这种理解在大脑中的长期存储形式就是前面提到的“图式”，也就是关于当前所学内容的认知结构。

3.建构主义学生观

建构主义者强调，学生并不是空着脑袋走进教室的。在日常生活中，在以往的学习中，他们已经形成了丰富的经验，当问题呈现在面前时，他们往往也可以基于相关的经验，依靠他们的认知能力（理智），形成对问题的某种解释。并且这种解释并不都是胡乱猜测，而是从他们的经验背景出发而推出的合乎逻辑的假设。

所以，教学不能无视学生的这些经验，而是要把现有的知识经验作为新知识的生长点，引导学生从原有的知识经验中“生长”出新的知识经验。教学不是知识的传递，而是知识的处理和转换。教师不是简单的知识的呈现者，他应该重视学生自己对各种现象的理解，倾听他们的看法，洞察他们这些想法的由来，以此为根据，引导学生丰富或调整自己的理解。这不是简单的“告诉”就能奏效的，而是需要与学生共同针对某些问题进行探索，并在此过程中相互交流和质疑，了解彼此的想法，彼此作出某些调整。

4.教学观

今天建构主义在教学中的应用直接带来了一场学习的革命。建构主义教学不是简化环境，而是要学习者能够在复杂的环境中学习并工作，要求把所有的学习任务抛锚在较大的任务或问题中，重视学习者发展对整个问题或任务的自主权。建构主义认为，教师应该在课堂教学中使用真实的任务和学习领域内的一些日常活动或实践。教师应设计支持并激发学习者思维的学习环境，鼓励学习者根据可替代的观点和背景去检测自己的观点，提供机会并支持学习者对所学内容与学习过程的反思。

（五）教育心理学的发展趋势

1.从行为范式、认知范式向情境范式转变

情境观将知识与学习看成是同现实活动和情境紧密联系的，而不是只存在于学习者头脑内部的过去情境化的实体。随着情境观的兴起，教育心理学越来越关注影响教育的社会因素，展开了对于文化背景、社会环境对教学的影响。研究社会合作、师生之间或同伴之间的互动对认知与情感的影响。实际情境对于学习的影响，例如探讨实际问题情境性和真实性任务对学习的作用、知识的情境化性质、基于问题的学习，以及结构不良领域的问题解决等；深入研究不同学科的学习和教学问题，以及学校以外的各种情境中的学习问题（成人学习、基于工作的学习、终身学习等）。延伸至学习环境设计和教学模式设计，例如研究发现和探索学习、合作学习、建模、支架式教学，以及跨学科项目研究的制作等。

2.学习者的主体性和主观能动性

研究学习者的主体性、能动性，突出学习过程中的主动加工，高级思维和探索性活动，越来越重视学习者的社会文化互动。比如探讨学生如何进行知识建构，如何促进学生自身的认知发展，探讨学生如何在学习过程中进行反思、自我监控、调节和管理、学生如何进行自我激励。如何为学生构建学习支架以帮助其自主学习，如何营造出以学习者为中心的学习环境，研究学生在多元智力、学习风格等方面存在的个体差异。

3.系统化和整体化

将人看作一个整体，以完整的人来研究心理现象。教学心理与学习心理并重，认知研究与非认知研究并举。在学科体系上，教育心理学各派学者对其他派别的理论不是一味地批判，为自己学派的理论辩护，而是采取友好的态度互相融合，兼收并蓄，整体表现出整合趋势。

4.跨学科和整体化

教育心理学越来越多地吸收了神经科学、人类学、信息科学、系统科学等学科领域的思想和方法。认知与学习机制的研究与脑科学研究结合，成为基础研究的新方向；随着学科交叉的加深，国际学术界出现了一个新的研究学习与教学的跨学科领域——学习科学（learning science）。它涉及认知科学、教育心理学、计算机科学、人类学、社会学、信息科学、神经科学、教育、设计研究、教学设计等领域或学科。这些领域或学科的研究者们在多种多样的情境中，从不同的学科视角，研究学习的内在过程和机制，研究真实社会文化情境中复杂的认知、学习、和人际互动过程，研究新信息技术环境下不同学科的学习和教学问题，如何支持和促进人在整个生命历程中的学习活动，以及研究学校以外的各种情境中的学习问题（不仅包括在学校课堂中的正式学习，也包括在家庭、工作中和同伴中发生的非正式学习）。旨在理解有效学习的认知与社会过程，并且将这些知识应用于学习环境的再设计中，从而提高学习者的学习效率。

5.国际化与本土化

一方面，各国学者之间在研究方法、研究内容上的交流、合作日益加深；另一方面，又更加强调研究的本土化，从各国教育的实际需求出发确定研究选题，更为强调自己的创新和文化特色。

6.研究方法多元化

研究方法上呈现出注重分析与综合、量性与质性、现代化与生态化、人文精神与科学精神的结合的趋势。吸取现代科学思维方式，对过程和方法论的研究；强调用综合、动态、交互的非线性研究观点研究教育心理现象。

二、临床教学基本规律

（一）教学规律的内涵

所谓规律，是指客观事物发展过程中的本质的必然联系，具有普遍性的形式。也就是说规律具有客观性、必然性和普遍性。只有同时具备这三种属性，才能确定事物和现象之间的这种联系具有规律性的意义，是规律性的联系。当教学中的某种联系具有必然性和稳定性时，才可称为教学规律。教学规律是教师在教学过程中应当把握的客观原则，遵循教学规律对教学实践具有十分重要的意义。

（二）教学规律的特点

对教学规律的探索，是教学论研究的科学精神的集中体现。受后现代主义思潮影响，教学规律曾受到弱化、边缘化乃至否定化。教学活动是教学研究的对象领域，从表象上看，教学活动是变动不居的情境性、直觉性存在，但是这种变化之中包含着不变的东西，教学理论的“理性精神”不允许否定“科学”知识，也不能将教学演变为叙事或小说。

1.教学规律具有客观性

对人们的教学活动具有客观制约性。可以说教学活动是一种人为活动，是一种建构性活动，但教学活动必然受到教学规律的制约。这是坚持马克思主义辩证历史决定论的必然认识。

2.教学规律主要是一种“统计性规律”，而不是“动力学规律”或“确定性规律”

在统计性规律中，必然性表现为由大量偶然性事件所体现出的必然性，是偶然性与必然性相统一的规律观。反映随机性现象规律性的统计规律与反映确定性现象规律性的动力学规律有性质的不同，二者不能互相取代或互相归结。

3.教学规律具有条件性

无论自然科学规律还是社会科学规律都是有条件的，都有其条件适应性，适合于宏观和抽象层面的规律不一定适合于微观和具体层面，教学规律也不例外。当规律发挥作用的条件存在时，规律就必然起作用；反之，规律就不起作用。

一切形态的教学规律都是对无限的教学客观规律的有限认识。由于教学的复杂性以及在一定历史条件下人的认识能力的有限性，人们对教学规律的认识的科学性（即正确性）具有暂时性和相对性。因此，对教学规律的研究和认识是一个长期而艰巨的任务，不能奢望一劳永逸。

（三）临床教学规律的来源

规律是一种客观存在，只能认识和把握。临床教学规律也并非创造出来的，是教师在教学实践活动中总结出来的。它是临床教师选择教育理想，制定教学目标的客观基础和理论依据。同时，临床教学规律作为教学的科学理论，它也是创造、研发临床教学方法的理论依据。一方面临床教学规律来源于临床教师自身的教学实践与反思，也就是直接经验。临床教师在教学过程中敢于实践，把实践的心得和体会以自身已有的教育理论为载体加以反思，在反思的基础上，提升自身对临床教学规律的基本认识。另一方面临床教学规律来源于临床教师教学经验的科学总结与提炼，也就是间接经验。临床教学规律的认识与把握需要长时间的积累，以及几代医学教育工作者的不懈努力。

（四）临床教学基本规律

1.间接经验与直接经验相统一的规律

“经验常指客观世界在人的头脑中留下的印象或形成的知识”，其有直接经验和间接经验之分。直接经验是通过在现实生活中亲身参与而获得的感性知识，间接经验是人凭借书本等各种文字记载所获得的知识。二者既有区别又有联系，相辅相成，直接经验为间接经验的获得提供支撑和生长点，而间接经验又为直接经验提供事实和价值的解释。

直接经验与间接经验相结合的规律，反映了学校的社会职能与教学过程的根本特点。在教学中，学生认识客观世界的过程，其特点是以学习间接经验为主。人类在漫长的历史过程中积累了大量的经验和系统的知识，学生要在有限的时间内掌握一定数量的文化知识，唯有通过教育和教学活动，把它们传授给学生。学习间接知识是学生缩短自己的认识水平和人类现有认识成果差距的一条最有效的捷径。但如果教学从书本到书本，从概念到概念完全与实际脱节，学生获得的只是一种片面的、不完全的知识。一方面人的认知发展进程是从个体的直接经验向人类经验（即间接经验）逐步扩展的过程。个体的直接经验在个体认知发展的起点上具有奠定性的意义。正如奥苏贝尔有意义学习理论，学生学习书本知识的过程并不是径直地、一开始就从识别和理解书本知识开始，而是需要以一定的直接经验作为同化与迁移的基础。另一方面人作为实践活动主体，其认知水平、技能能力、情感价值观等需要以一定的实践活动和直接经验实现优化与完善。在直接经验获取中，主体为了实现预期的实践目的，必然会根据实践的特性及活动过程的运行规律，能动地对自身已有的心理结构（包括已有的认知结构、技能和能力、情感和意志等）进行调整、改造和丰富，实现对客体的主观性、主动性建构，完善丰富主体自我。因此，临床教学必须注重间接经验与直接经验的统一，以间接经验丰富完善学生已有的认知结构、知识水平、智力基础，以直接经验获得间接经验的个体内化与提升，在间接经验和直接经验的相互联系、相互作用中提高学生的学习质量，实现临床教学理论与实践的有机融合。

2.掌握知识和发展智力相统一的规律

在教育发展史中，关于知识与智力发展的首要性问题争论已久，形成所谓“形式教育论”和“实质教育论”之争。前者是18世纪教育学的一种主张，认为教学的任务主要是发展学生的智力，而不是传授知识，认为智力可以通过专门的训练而充分发展，至于使学生获得多少知识不是他们追求的目标。随着18世纪末至19世纪初工业化水平的提升，形式教育不能培养社会需要的具有实用知识的人才，为了大机器生产的需要，产生了“实质教育论”。这一派认为，教学的主要任务是使学生掌握实用知识，掌握了知识，智力就会自然而然地得到发展。两种对立的教育流派思想，随着对教育教学规律性认识的加深，“现在很难找到一位自称是形式教育论者或实质教育论者的教育学家或教育家”，教学过程是向学生传授系统的文化科学知识的过程，又是发展学生智能的过程，两者有着本质上的联系。掌握知识和发展智力相互依存、相互促进。掌握知识是发展智力的基础，发展智力又是掌握知识的必要条件，两者相互联系，辩证统一。但需要特别指出，对于“在掌握知识的基础上培养能力”的教学认知上，如果认为掌握知识与培养能力有先后与高低之分，那么这个判断是不确切的，甚至是不正确的。现代心理学认为，知识具有狭义与广义之分。我国教育理论界传统上把知识定义为“客观事物的属性与联系的反应”。这是一种狭义的知识概念。它与现代认知心理学中的陈述性知识相当。广义的知识可分两大类和三亚类，两大类即上述陈述性知识和程序性知识的划分。三亚类指除把陈述性知识作为第一类知识之外，在程序性知识之中再划分划出一类特殊的，用于支配和调节人们自身的学习、记忆和思维等认知过程的程序性知识，即策略性知识。因此，学生掌握知识的过程就是智力活动和能力培养的过程，学生是在掌握知识的过程中发展能力的，它是一个动态过程，是一个螺旋上升过程。临床教学中，通过知识与智力统一的原则，要防止单纯抓知识或片面发展智力的教学倾向，特别是对于医学生，不仅要具有专业的医学知识，更要有精湛的医术、高超的医道，临床教师要将知识、能力与素质全面发展的教学目的贯穿于人才成长的全过程。

3.传授知识与思想教育相统一的规律

传授知识与思想教育相统一的规律也是教学的教育性规律，指教学过程既是传授和学习系统的文化科学知识的过程，又是学生在掌握知识的基础上接受思想品德教育的过程。词源学上“教育”一词来源于拉丁文educare，本意为“引出”或“发挥”，即引导儿童自我发展与完善。在《说文解字》中“教”为“上所施，下所效也”“育为养子使作善也”，说明了教育存有的道德教育之意。著名教育学家赫尔巴特在《普通教育学》中将“教育性教学”作为教育的基本原则，他认为教学工作的最高目的在于养成德行，教学必须帮助学生树立正确的道德品质和道德观念，道德与教学不能分割，“不存在‘无教学的教育’这个概念，正如反过来，我不承认有任何‘无教育的教学’一样”。教育的目的在于德行培养，通过教育培养“道德性格的力量”。

一是教学内容具有教育性。科学知识体系不仅是人类智慧的结晶，而且凝聚了人们的思想感情和精神力量。自然科学反映的是各种客观事物发展运动的规律，社会科学反映的则是社会发展规律，这些知识有着来自本身含有的丰富的思想道德教育的元素。2016年12月，习近平总书记在全国高校思想政治工作会议上指出，“要用好课堂教学这个主渠道，思想政治理论课要坚持在改进中加强，提升思想政治教育亲和力和针对性，满足学生成长发展需求和期待，其他各门课都要守好一段渠、种好责任田，使各类课程与思想政治理论课同向同行，形成协同效应。”所有课程都具有育人元素，发挥育人功能。二是教学过程具有教育性。教学活动是按照一定社会或阶级的要求来开展的，受社会意识形态的制约，并服务于一定社会的政治制度，教学方法、教学原则、教学体制、教学组织形式等都具有教育因素。三是在教育活动实践中，教师言传身教最具有教育性。教师的言行包括立场、动机、兴趣、观点、情感、个性特征等都会对学生产生潜移默化的影响，学生会把教师作为效仿的楷模。正如习近平总书记所指出的，“教师是人类灵魂的工程师，承担着神圣使命。传道者自己首先要明道、信道。高校教师要坚持教育者先受教育，努力成为先进思想文化的传播者、党执政的坚定支持者，更好地担起学生健康成长指导者和引路人的责任。要加强师德师风建设，坚持教书和育人相统一，坚持言传和身教相统一，坚持潜心问道和关注社会相统一，坚持学术自由和学术规范相统一，引导广大教师以德立身、以德立学、以德施教”。临床教学教师在教学过程中应自觉地运用教学的教育性规律，把知识教学与思想政治教育有机结合起来，积极开展课程思政教学改革，道术、学术、技术、艺术和仁术有机融入教育教学过程。作为新时期学生成长的引路人，临床教师不仅要有深厚的专业理论基础，更要有高尚的道德品质，能够身先垂范，以扎实的思想政治素养挖掘学科育人元素，以高超的教学艺术润物无声，实现育时代新人、担教育强国的责任使命。

4.教师主导作用和学生主体地位相结合的规律

教与学是教学过程中的两个基本要素。教是指教师及其“教”的系统活动，学是指学生及其“学”的系统活动。在教学过程中，教与学相互依存、对立统一。教学要正确处理教和学的关系，充分发挥师生双方的积极性，把教师的主导作用和学生的主体地位结合起来。

教师是同时代先进科学、文化的承载者。教师遵循既定的教育目的，通过教学任务的制定，教学内容的安排，教学方法的选择，教学组织形式的确定和教学活动的组织对前人积累起来的文化财富进行整理、总结、概括，用最简约化的方法直接传授给学生，引导学生进行新的探索。学校对年轻一代的培养教育，主要依靠教师来进行，教师在教学过程中必然要发挥主导作用。一般来说，教师都受过专门的训练和培养，“术业有专攻”，也完全可能发挥主导作用。学生是教育的对象，处于受教育的地位，受教师的指导。但同时学生是学习的主人，他们在进行着自己的学习活动。学生在教师的指导下进行的学习，并不是一种消极被动的过程，教师的作用对学生来说是外因，教师的影响只能通过学生的内因即学生的主观能动性的积极发挥才能实现。教师要根据学生的身心发展规律和特点去组织教学活动，去传授间接知识。而学生对知识、技能的领会与掌握必须靠自己独立学习。所以，学生是学习的主人，必须发挥自己的主观能动性（即学习的积极主动性）才能学习好。

在教学过程中，临床教师代表“已知”，青年学生属于“未知”，已知与未知是对立的。通过教学活动，把学生的“未知”转化为“已知”，由对立转化为统一。临床教师的主导作用就是推动这个转化，即推动教学过程不断向前发展。所以，在临床教学中，教师的主导作用与学生的积极主动作用必须结合。教师的主导作用发挥越好，学生的学习主动性、积极性就越高；学生的学习主动性、积极性越高，又能进一步促进教师主导作用的发挥，二者是辩证统一的。

三、临床教学基本原则

（一）教学原则的概念

原则是指人们说话或做事所依据的法则或标准。教学原则是根据教育、教学目的、反映教学规律而制定的指导教学工作的基本要求。它包含四方面的含义：第一，教学原则是为教育目的实现而服务的；第二，教学原则对教学内容、教学手段起着指导作用；第三，人们对教学规律的认识是教学原则确定的基础；第四，教学原则从属于教学目的，是为实现教学目的服务的。

教学原则不同于教学规律。它们之间既有区别又有联系。教学规律是不以人们的意志为转移的客观存在，是教学过程中固有存在的、本质的、必然的联系。人们只能发现、掌握、利用规律，而不能取消、改造和制造规律。教学原则不同，它是由人们制定的，是属于主观意识形态的东西。教学规律是制定教学原则的客观依据和基础，科学的教学原则是教学规律的体现和反映。所以，正确地认识二者的关系有利于教师科学地实施教学活动。

（二）临床教学原则体系

在教学论发展史上，随着人们教学实践的深化、教学理论的发展，教学原则也在不断革新。20世纪50年代，直观性、自觉性、巩固性、系统性和量力性是主要教学原则，60年代，主要教学原则又补充了思想性和科学性统一的原则、理论联系实际的原则、因材施教的原则等等。教学原则随着教学目的的要求发生着变化。根据高等学校教学过程的特点，临床教学原则既具有高等学校教学原则的一般性，又需要体现医学临床教学原则的特殊性。

1.统一要求和因材施教相结合的原则

统一要求与因材施教相结合的原则是我国社会主义教育目的所决定的，是由教学过程的本质特点及其规律性所决定的，它反映了学生的年龄特征及个性特征的发展规律。

高等教育以培养德智体美劳全面发展的社会主义建设者和接班人为己任。在国家教育方针指导下，临床医学有着明确的人才培养基本规格和各科教学的基本要求。因材施教是我国古代教育家孔子创立的一条重要原则，指临床教学要考虑学生的身心特点、知识水平和一般接受能力等方面的个别差异。有的放矢地进行有差别的教学，使每个学生都能扬长避短，获得最佳的发展。临床教学要根据国家统一规定的教学目的和既定的教学计划进行，同时必须从学生实际出发，承认个别差异，因材施教。这两方面是相辅相成、辩证统一的关系。国家规定的统一要求要在每个学生身上实现，就必须从他们的个别实际出发。另外，国家所规定的统一要求，又反映了青年学生发展的共同规律。因此，统一要求是因材施教的目的和任务，因材施教则是实现统一要求的途径与方法，因材施教必须在统一临床教学中，贯彻统一要求与因材施教相结合的原则应注意做到：一是坚持统一要求，各阶段临床教学都要坚持按课程标准，面向大多数学生，使临床教学的深度、进度符合大多数学生接受能力。根据大多数学生的情况，正确处理好教学中难与易、快与慢、多与少的关系。二是了解学生，从实际出发进行教学。学生的个别差异是客观存在的，不同的知识背景、智能结构、认识兴趣、能力倾向必然导致不同发展道路，个人在水平上的差异也必然使教育具有多样的水平要求。因此，在共性要求的前提下，临床教师既要了解全班学生的一般特点，如知识水平、接受能力、学习风气等，更要了解每个学生的具体情况，如学习的兴趣、爱好、注意力、记忆力等，在此基础上采取不同的方法，有针对性地进行教学。三是正确对待个别差异，有的放矢开展层次性、差别化教学。对于学业困难与学业挑战度的两端性学生给予差别化教学。对学业困难者，善于发掘他们身上的积极因素，因势利导，帮助他们分析学习困难的原因，做到“长善救失”，把他们培养成合格的医学人才。对能够完成学业挑战度者要精心培植，对他们提出更高的要求，发挥潜力，使他们尽快成才。

2.科学性、思想性和艺术性相统一的原则

科学性、思想性和艺术性相统一的原则反映了教学具有教育性的规律，体现了临床教学的根本方向和特点。科学性是指临床教学向学生传授的知识必须是正确、科学的知识，反映当代最先进的科学思想。思想性是指无论是教材内容的安排，还是教师讲授过程都应注意对学生进行马克思主义理论、社会主义核心价值观等思想政治教育，使学生形成科学的世界观和高尚的职业道德品质。艺术性是指教师要提高教学技术，提升教学感染力，实现润物无声。教学的科学性、思想性和艺术性三者之中，科学性是根本，思想性渗透在科学性的教学之中，艺术性是科学性、思想性达到最优效果的途径与方法。

在临床教学中贯彻科学性、思想性、艺术性相结合原则的基本要求是：一是保证临床教学的科学性。教师要以马克思主义观点和方法分析教材，选择和补充教学内容。引导学生掌握的知识必须是正确的、系统的、定论的，是反映现代临床学科发展水平和研究成果的知识。概念的表达要精确，原理的论证要严密，资料的引用要可靠，技能的演示要规范。二是开展课程思政教学。根据学科的性质和特点，树立学科育人元素，挖掘教学内容内在的思想性，发挥教师以身作则的垂范作用，实现专业教育与思政教育的融合，提高思想境界、品德修养与政治觉悟，培养仁心仁术的临床医学人才。三是研究教学艺术，提高教学效率的教学艺术是受制于个性风格，具有美学价值和创造性运用各种教学方法的个人才华，是教师在教学经验基础上形成的教学技能发展的高级阶段。临床教师要刻苦钻研教育理论和教学技能，不断提高自己的教学艺术。

3.理论与实际相结合的原则

理论与实际相结合的原则是辩证唯物主义认识论的基本原则，是根据教学过程中间接经验与直接经验这对关系而提出的。

理论与实际相结合的原则是指在临床教学中要重视和加强学科基础理论知识和基本技能的训练，同时密切结合临床实践活动，使学生具有分析问题、解决问题的能力。临床教学中贯彻理论和实际相结合的原则，要求做到：一方面以理论为主导，联系实际进行教学。联系实际，首先强基础，重视理论教学。按照教学要求，把理论知识教授给学生，保证学生掌握必要的知识和技能，学生的发展离不开知识积累，它是实践应用的基础，任何脱离理论知识盲目实践的教学都是违背教学规律的。加强理论的教学，把理论知识教透、使学生能够具有扎实的理论基础。另一方面要用“活”，促进理论与实践统一。通过实践性教学环节，加强基础知识教学和基本技能训练。临床教师要充分认识实践性教学环节，如实验、实习作业等在人才培养中的重要地位和作用。根据临床教学特点，安排和引导学生积极参加各种实践活动。使学生能够在不同背景和条件下，灵活地运用理论知识，对具体问题进行具体分析，并创造性地决实际问题。

4.专业性与综合性相结合的原则

专业性与综合性相结合的原则是根据我国的教育目的和临床专业人才培养目标而提出的，明确的专业方向性是医学院校教学过程的基本特点。一切教学活动都是围绕实现临床专业培养目标而组织展开的，以便使学生在毕业前就获得基本的临床专业知识、技能和专业思想准备。但是，当代科学展的基本特征是高度分化与高度综合，这就要求任何专业人才都需要有广博宽厚的知识和融会贯通的能力，才能适应科学技术发展。医学是一门治病救人的科学，它的对象并不是单纯地客体性存在，而是主体实践的人。这决定了医者不仅要掌握关于人的自然科学知识，还必须了解涉及人的社会、人文科学知识，才能适应现代医学事业发展的需要。因此，不应把专业目的性或职业倾向性理解得过于狭隘，而应坚持明确的专业性与必要的综合性相结合。

在临床教学中贯彻专业性与综合性相结合的原则，要求做到：一方面建立合理的知识结构和能力结构。正如《全球医学教育最基本要求》中所明确的，临床教学要使学生在医学知识、技能、职业态度、行为和价值观等方面获得全面发展。特别是交流与沟通技巧、批判性思维、临床决策能力、实践动手能力、自我发展能力等。另一方面以整体化观点指导各种教学活动。临床专业的各门课程、各种教学活动是有机组合的整体，共同发挥着培养临床人才的作用。因此，在教学中要注意加强各门课程、各种形式教学活动的联系与协调，以形成合力，发挥最佳的教学效果。

5.教学与科研相结合的原则

教学与科研相结合的原则是根据学生身心发展的特点和规律而提出的，是指将科学研究引入教学过程，使学生在学习临床知识的同时，掌握科学研究的基本方法，养成科学精神与科学态度，发展从事临床科学研究的能力。

在临床教学中贯彻教学与科研相结合的原则，要求做到：一是使学生掌握本学科科学研究的信息。在教学过程中，临床教师应有目的、有计划地指导学生通过上课、自学、文献检索、参加学术交流、课外实践等活动掌握本学科科学研究的动态趋势和新的成果。二是结合教学，进行科学精神、科学态度和科学道德的教育。科学精神指坚持真理、敢于创新、勇攀科学高峰的精神与意志。科学态度是指实事求是、严谨踏实的作风。科学道德是指科学工作者的行为规范。在临床教学中要注意选择科学史中敢于创新，做出重大突破的典型事例教育学生。要严格要求学生实事求是地开展学习研究活动，既要努力获取成功，也要敢于承认失败。要教育学生老老实实做学问，克服浅尝辄止、不求甚解的浮夸作风，杜绝弄虚作假、抄袭剽窃的不道德行为，要相互尊重，谦虚谨慎，养成团结协助的科研作风。三是对学生进行科学思维方法的训练。临床教师要通过教学过程，训练学生的科学思维方法，学会运用比较、分析、综合、归纳、推理等逻辑方法，运用辩证法、系统观研究问题。并可通过文献检索、收集整理资料、学习调查等活动，使学生得到科学思维及方法的运用训练。

6.评价反馈与持续改进相结合原则

这一原则是指在临床教学过程中，教师与学生从教与学的活动中及时获得反馈信息，了解教与学的情况，不断调节教学活动，提升教学质量。这一原则是教学活动中教与学相互作用与影响规律的反映。

教学是教师与学生信息交流的过程，教学中的信息反馈能使师生了解自己教学互动中的有关信息，了解到教与学互动结果和预期目的之间的偏离信息，然后积极进行修正与改进，达到教学目的的要求。运用这一原则，一是要求临床教师要善于通过多种渠道，及时获得学生学习中的各种反馈信息。其中最主要的是面对面的教学活动，它是教学中的信息反馈的重要来源。通过学生的表情、肢体语言等，要善于及时观察和分析，并对教学过程、教学方法做出调整。此外，还可以通过日常的师生交流、学生座谈、作业测验等了解教学情况，调整教学进度与难度。二是临床教师对获得的反馈信息要及时评价，促进教与学活动不断改进。临床教师要及时地对学生学业学习结果作出评价，反馈给学生，使学生调节、纠正或强化自己的活动。从教师的角度看，教师要根据从学生获得的反馈信息作出评价和判断，找到影响教学质量的问题“症结”，然后根据教学目的和任务，进行相应的、恰当的调节，使教学更符合学生实际。三是培养学生自我反馈调节能力，提高其学习主动性。在临床教学活动中，教师要给学生提供更多的机会和情境，让他们通过对自己的了解、剖析、反省进行自我批评，从而不断完善自己。

7.教师的主导性与学生的主体性相结合的原则

这一原则是指教学过程要在教师的指导下充分发挥学生的主动性和积极性，使之能相对独立地进行探索和学习，这一原则也是新时期民主合作型师生关系建设的重要基础。青年学生已经掌握了一定的科学文化基础知识，形成了进一步学习所必需的基本技能，具备了一定的科学世界观与方法论素养，因此，高校的教学中，学生的自主性发展是一个极其重要的方面，教师的主导作用主要表现为引导与点拨。

贯彻这条原则，第一，要使学生理解学习的过程，掌握正确的学习方法。临床教师在整个的教学过程中要重视对学生进行学习方法的训练，使之明确学习的总目标、每门课程的具体目标，不断探索达到这些目标的方法。一旦掌握了这些方法，学生就能够充分发挥自己的主体作用，教师的主导作用也表现得越有力。第二，运用启发式的教学方法，激发学生的学习兴趣，鼓励他们积极主动地探索。学生的主体作用的发挥离不开教师的主导作用，但教师的主导作用绝不是包办代替，让学生掌握现成的结论，而在于引起学生的兴趣，在学生解决问题的思维过程中进行方向性的引导，即《学记》中所说的，“导而弗牵，强而弗抑，开而弗达”。第三，要在尊重学生的基础上对学生严格要求。发挥学生主体作用并不是放任自流，特别是以学生为中心理念的确立，并不是要削弱教师权威、放弃教学主动权，而是围绕学生发展创设科学的成长环境，最大限度发挥学生主体作用。临床教学的实践操作具有严格的规范性、流程性，必须经过严格的学习、严苛的锤炼才能成长为合格的临床医生。

以上列举了7条教学原则，这些原则彼此间是相互联系、相互制约、相互促进的。在教学过程中往往很难说某项教学活动只需贯彻某条教学原则，某项教学成绩只是实现某条教学原则的结果。因此，在临床教学过程中不能孤立地看待或实践某条教学原则，而应当全面地理解和实践各条教学原则，不断地把临床教学工作推向前进。

（李姗姗）